כאב כרוני בהיבט מגדרי: מה הרפואה המודרנית מפספסת?

לפי האגודה הבינלאומית למחקר הכאב: "כאב הוא חוויה לא נעימה שיש בה מרכיבים תחושתיים ורגשיים, שיכולה להיות מלווה או לא מלווה על ידי נזק ברקמות הגוף או פוטנציאל לנזק, ומושפעת ממגוון משפיעים – סביבתיים, קוגניטיביים ותחושתיים". ומה לגבי המין והמגדר? האם לגנטיקה, להורמונים ולסטראוטיפים של הסביבה יש השפעה על היווצרות והתמודדות עם כאב כרוני?

מהו כאב כרוני

כאב כרוני, שהוא כאב מתמשך וקבוע, מוגדר ככאב הנמשך יותר מ-6 חודשים ונוצר משילוב של גורמים גופניים, נפשיים וחברתיים. נתונים על כאב כרוני מראים כי זוהי תופעה נפוצה שרבות ורבים סובלים ממנה. שכיחות הכאב הכרוני באוכלוסייה הכללית נעה בין 17%-35%, בדמות מחלות כגון מחלות שריר שלד (פיברומיאלגיה, כאבי גב תחתון וצוואר, מחלות שריר, אוסטאוארתריטיס); מיגרנה; אנדומטריוזיס; תסמונת המעי הרגיש (IBS), לופוס ועוד.

גורמי הסיכון להיווצרות כאב כרוני קשורים בהיבטים גופניים ונפשיים יחד. גורמי הסיכון המוכחים הינם גנטיקה; פחדים וציפיות של האדם; טיפול ראשוני לא מיטבי בכאב ההתחלתי; תחלואה פסיכיאטרית; מצבים סוציאליים מורכבים; שימוש ממושך במשככי כאבים. בנוסף לאלה ניתן למנות את מבנה האישיות, לחץ נפשי מתמשך, אזור גיאוגרפי, מסגרת תרבותית וגישה לשירותי בריאות. זוהי רק רשימה חלקית של המרכיבים אליהם יש להתייחס בהבנת הכאב של המטופל.ת ובחירת הגישה הטיפולית המתאימה.

כאב, מין ומגדר

מחקרים מראים כי נשים סובלות מכאב יותר מגברים. ההבנה כי למין ולמגדר יש תפקיד בתפיסת הכאב מגיעה ממספר מקורות. מחקרים בבעלי חיים, בבני אדם ומחקרים אפידמיולוגים. למשל, שכיחותן של מחלות ותסמונות שריר ושלד ומחלות דלקתיות (ראומטיות) גבוהה יותר בקרב נשים מאשר אצל גברים, וכך גם הסיכון להופעת כאב כרוני כחלק מהמחלה.

בהסתכלות רחבה על בסיס המידע, עולה באופן ניכר כי קיימת בנשים נטייה מוגברת לחוות כאב באופן קבוע, בעוצמות חזקות וכן להיות מוגבלות כתוצאה מהכאב. גם אופי הכאב שונה: נשים מדווחות על תחושות כאב מפושטות ובמספר מוקדים. יתרה מכך, התגובה למשככי כאבים גם היא שונה מזו של גברים.

חווית הכאב השונה מוסברת באופן חלקי על ידי הורמוני המין הנשיים. סברה זו נתמכת על ידי הדמיון בדיווח על כאב מסוגים שונים בגילאים שלאחר מנופאוזה (גיל הפסקת הוסת). התיאוריה ההורמונלית היא אחת התיאוריות המנסות להסביר את תופעת הכאב: האם המשפיעים המרכזיים עליו הם מנגנונים ביולוגים, או היבטים סוציולוגים תרבותיים? ההתייחסות המגדרית במחקר הרפואי היא יחסית חדשה, ולכן המידע שבידינו חסר. ככל שיוטמעו פרוטוקולים המתייחסים למין ומגדר בניסויים עוד מהשלב המוקדם ביותר, כך נקבל תמונה בהירה יותר בנושא זה.

מנגנון הכאב הכרוני

כיצד אנו חשות כאב? באיברים חיצוניים ופנימיים בגוף ישנם חיישנים לכאב (Nociceptors) שהם למעשה קצות עצבים פתוחים ולא מוגנים. בעת פגיעה, החיישנים מעבירים מסר לחוט השדרה, ומשם מגיע האיתות על הכאב במסלולים שונים אל המוח. כך, החיישנים הללו מודיעים לנו על כל פגיעה בגוף, והכאב מתריע בפנינו כי יש להימלט מהסכנה ולטפל בפגיעה. לרוב, כשהפציעה חולפת, מתרחש כיול מחודש בחזרה לסף הרגישות הרגיל של החיישנים. עם זאת, כשכאב הינו מתמשך יתכן שיבוש במנגנון הכיול מחדש. במצב כזה, מתרחש עיצוב מחדש של מסלולים עצביים בחוט השדרה ובאזורים שונים במוח, בתהליך שנקרא Neural plasticity. זהו אחד מהמנגנונים שמסבירים את התקבעות הכאב הכרוני.

תחושת הכאב קשורה בתפיסה חושית, העוברת עיבוד ופרשנות במוח. במוח מבוצע שילוב ועיבוד של החישה מהאיברים יחד עם מידע רגשי, וכך אנו מקבלות תמונה שלמה אך לא בהכרח "מדויקת" של הכאב. תחושת הכאב עוברת באזורים שונים במוח, כך שאין אזור יחיד שמהווה אחראי בלעדי על הכאב. אפשר להמשיל זאת למשחק הילדים "טלפון שבור" במסגרתו מעבירים מסר שעובר מספר תחנות, כאשר המסר שמגיע אל התחנה האחרונה בדרך כלל אינו המסר השלם והראשוני.

המשתנה הנפשי בכאב כרוני

האסכולה הרפואית השולטת כיום עדיין רואה כאב כתופעה גופנית-פיזית, כלומר כקשורה בעיקר לפגיעה באיבר או תפקוד כלשהו בגוף, והטיפול מתמקד לרוב בפגיעה הפיזית כדרך המועדפת להפחתת כאב. אמנם, מחקרים עדכניים חושפים משתנים אחרים, רכים יותר במהותם, אשר מנבאים טוב יותר את היכולת להחלים מהכאב.

לדוגמה, במחקר שנערך על אנשים עם פגיעות בגב תחתון, נמצא שדיכאון, הימנעות מתנועה ופחד מפציעה חוזרת יכולים לנבא ב-85% את היכולת להשתקם מפגיעה תוך חצי שנה!

ככל שהכאב הכרוני נמשך, כך מתקיימת הסטה של הפעילות העצבית של הכאב מאזור החישה לאזור הרגשי במוח. ככל שהכאב כרוני, כך גם מתקיימת ירידה בפעילות המנגנונים שתפקידם לווסת את הכאב עצמו, כמו גם ירידה בחומר האפור במוח באזורים מווסתי התחושות (cingulate cortex, insula, temporal lobe, pre-frontal cortex).

מצד שני, שחרור אנדרופינים מביא לדיכוי הכאב בחוט השדרה. הפרשת האנדרופינים מושפעת ממצב התנהגותי – נפשי, רגשי ותפיסתי, ומופעל על ידי הורמונים כמו סרוטונין ונוראדרנלין.

אם כך, כאב כרוני עלול להיגרם כתוצאה משיבוש במסלול הנוירולוגי בין אזור הפגיעה עצמה לבין המוח, וגם במסלול הנוירולוגי ההפוך – מהמוח אל הגוף. בקהילה הרפואית והפסיכולוגית מתגברים הקולות אשר כוללים את הכאב הכרוני כחלק מקבוצת המחלות הביו-פסיכולוגיות, אשר קושרות את הגוף והנפש.

דווקא אמירה שיכולה להיתפס כשיפוטית ועתיקה – “The pain is in your head” טומנת בתוכה הזדמנויות טיפוליות חדשות ויצירתיות. ההבנה כי עוצמות כאב הן תוצר של תהליכים מורכבים, של מסלולים פתלתלים מהמוח אל האיבר הפגוע, עם תחנות ממסר בדרך, עשויה כשלעצמה לתת כלים לרופאות ורופאים.

ההזדמנויות הטיפוליות לשיפור איכות החיים וירידה בעוצמות הכאב כוללות טיפול הקוגנטיבי-התנהגותי, פעילות גופנית, קבוצות מונחות, חיזוק ושמירת הקשר עם המשפחה, הקהילה והסביבה הקרובה, ואימוץ התבוננות בכאב כאתגר ולא כאיום. תרופות וטיפולים כירורגים הם אופציה גם כן, אך יש ליטול תרופות בעלות פוטנציאל ממכר באופן זהיר.

תת-הערכה של כאב בנשים

הסביבה שבה נמצאת המטופלת מהווה מרכיב משמעותי בעוצמת הכאב ובהתמודדות עמו. ישנה חשיבות אדירה ליחס של הסביבה אל המטופלת והכאב שהיא חווה. הכרה בכאבה של המטופלת, הוא הבסיס הראשוני לטיפול.

לא זאת בלבד כי תחושת הכאב סובייקטיבית ומורכבת להערכה, נוסף לכך רובד של סטראוטיפיים מגדריים בהערכת כאב. במחקר שפורסם בכתב העת The Journal of Pain נערכו שני ניסויים, בהם נבדקה ההשפעה של מגדר על הערכת כאב.

בניסוי הראשון משתתפים צפו בצילומי פנים של גברים ונשים הסובלים מכאב כתף כרוני והתבקשו להעריך את רמת הכאב שלהם. תוצאות המחקר הראו שהמשתתפים העריכו את הכאב של הנשים בחסר בהשוואה לגברים, וגם בחסר ביחס לדיווח העצמי על עוצמת הכאב של הנשים הסובלות מכאב כתף כרוני.

בניסוי השני, חזרו על תוצאות הניסוי הראשון עם כמות משתתפים גדולה יותר כדי לאמת את הממצאים. בנוסף, בחנו את התפיסה המגדרית הסטראוטיפית של המשתתפים, ובפרט את התפיסה שלהם בנוגע למוכנות גברים ונשים לשאת ולבטא כאב. נמצא שהתפיסה הסטריאוטיפית המוקדמת של המשתתפים הייתה גורם מנבא להטיה בהערכת הכאב. כמו כן, נשים סווגו ככאלו שירוויחו מטיפול פסיכותרפי יותר מאשר גברים, שנתפסו ככאלו שיפיקו תועלת רבה יותר מטיפול תרופתי.

ההטיה המגדרית עלולה להוביל להערכת חסר של כאב בנשים, ובעקבותיה למתן טיפול חלקי.  המקור של ההטיה המגדרית בנוגע להבעת כאב מגיע ככל הנראה מהסטראוטיפים של ביטוי רגשות. בעוד ילדות מקבלות מגיל צעיר אישור חיצוני להביע רגשות, בנים מקבלים על כך פידבק שלילי. הביטוי "הוא בוכה כמו ילדה קטנה" ממחיש את החסמים שהחברה שמה להבעת כאבם של גברים, וכפועל יוצא את העצמת הכאב הגברי לעומת זה הנשי, בבגרות.

לעתים, נשים הסובלות מכאב כרוני פונות לשירותי הבריאות וחוות דה-לגיטימציה לכאב. דבר זה לכשעצמו מוריד את היכולת להעניק טיפול מיטבי למטופלת, ופוגם בתחושת האמון במערכת הבריאות.

ההבנה כי כאב כרוני היא תופעה רב-מימדית, וכי בקרב הסובלים והסובלות מכאב כרוני ישנו רוב נשי, עשויה לשפר את הטיפול הרפואי ואת איכות חייה של המטופלת.

Take Home Messages:

• כאב כרוני לא נובע בהכרח מפגיעה ברקמה מסוימת או איבר בגוף
• במצב של כאב כרוני, מנגנון ויסות הכאב במוח משובש, ומשתנה לאור החשיפה המוגברת לכאב
• אין יחס ישיר בין עוצמת הכאב של המטופלת לבין הממצאים מבדיקות רפואיות
• הטיפול בכאב כרוני הוא רב-גישתי וכולל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, פעילות גופנית, טיפול תרופתי, קבוצות תמיכה וניתוחים כירורגים. כצעד ראשון, הטיפול כולל הכרה בכאבה של המטופלת
• קיימת נטייה להפחית בחשיבות ובעוצמת הכאב כאשר מבוטא על ידי נשים

תודה רבה לד"ר אלסי נחום שסייעה רבות בהכנת הכתבה.

הכתבה נכתבה בהתבסס בין היתר על הספר:

The Cognitive Therapy for chronic pain, מאת Beverly E. Thorn, PhD.