אנדומטריוזיס

הפרק ה-14 בעונה החמישית של "ד"ר האוס" נפתח בדרמה:

אשה, שהיא גם יפה, גם צעירה, וגם חוקרת סרטן (!), מתמוטטת ומגיעה לבית החולים. ד"ר האוס וצוותו המגוון אתנית עושים עבודה למופת. לאורך פרק שלם הם מתחקים אחרי התסמינים של המטופלת מעוררת האמפתיה – דימום תוך בטני חסר שליטה, גרד עז בראש עד יציאת מח (?!), ואפילו דום לב – ולבסוף מאבחנים את הבעיה. זוהי אנדומטריוזיס.

קשה לספור כמה עיניים גלגלתי במצטבר במהלך הפרק הזה. כמו תמיד בהאוס, הקשר בין המתואר בפרק לבין המציאות הוא מפוקפק עד פושע. אבל אם יש משהו שהפרק הזה עושה היטב, הוא להראות כמה המחלה המבלבלת עלולה להיות נוראית למטופלת, ואיך היא יכולה להכשיל גם קלינאיות/ים גדולות/ים.

אנדומטריוזיס (Endometriosis) היא מחלה בה תאי רירית רחם משגשגים במקומות בגוף שאינם פנים הרחם. המקומות השכיחים ביותר הם על השחלה ועל קרום האגן. עם זאת, לתאים יש פוטנציאל להמצא כמעט בכל מקום בגוף, כולל תיאורים נדירים של המצאותם במוח, ריאה, אף, וכל איבר שעולה על הדעת. התאים ה"מהגרים" מגיבים להורמונים כמו שתאי רירית הרחם הרגילים מגיבים אליהם – הם מתרבים, מצטמצמים, נושרים, מפרישים חומרים ועוד. ולכן, אנדומטריוזיס היא מחלה שהסימפטומים שלה משתנים מאשה מאשה ומיום ליום, בין השאר בהתאם לשלב במחזור הוסת.

איך הם בכלל מגיעים לשם? שאלת השאלות. יהיה הוגן להגיד שיש הרבה תיאוריות, ומעט הוכחות.

תיאוריה אחת היא "השתילה הישירה": תאי רירית רחם שהגיעו למקומות שונים אחרי ניתוחי רחם וניתוחים גניקולוגים, דוגמת תאים שהופיעו פתאום בצלקת הניתוח.

תיאוריה נוספת היא "הוסת ההפוכה", Retrograde Menstruation. התיאוריה משערת כי תאי רירית שנושרים בוסת זורמים פנימה לחלל הבטן דרך החצוצרות, במקום החוצה אל העולם. התיאוריה נתמכת בכך שלנשים עם "חסימה" ביציאת הדימום הוסתי, כמו מומים מולדים במערכת הגניקולוגית, יש גם יותר אנדומטריוזיס. עם זאת, להרבה נשים יש זרימה הפוכה מבלי לפתח את המחלה, מה שמעורר את המחשבה שכדי שתאי הרירית יתמקמו מחוץ לרחם נדרשים תנאים נוספים.

תנאי משוער אחד הוא הפרעות קטנות במערכת החיסון שמונעות ממנה לסלק את תאי הרירית הפולשים. תאי רירית הרחם שמתחמקים ממערכת החיסון משתרשים באיברי האגן וגורמים למחלה. התיאוריה נתמכת בכך שלנשים רבות עם אנדומטריוזיס יש גם מחלות אחרות שקשורות להפרעות במערכת החיסון, כמו אסתמה או הפרעות בבלוטת התריס, יותר מאשר לאוכלוסיית הנשים הכללית.

תנאי אפשרי אחר להתפתחות אנדומטריוזיס הוא גנטי. לקרובותיה מדרגה ראשונה של חולת אנדומטריוזיס יש סיכוי גבוה יותר למחלה – פי 7 מאוכלוסיית הנשים הכללית. מחקרים שונים מצאו קשר בין אנדומטריוזיס לכמה גנים, אך תפקידם במחלה לא ידוע. בנוסף, אין היום בדיקות גנטיות לאנדומטריוזיס שמאפשרות גילוי מוקדם או אבחנה.

שכיחות אנדומטריוזיס, תסמינים ואבחנה

נהוג לשער שלכ-6-10% מהנשים יש אנדומטריוזיס. קשה להעריך את שכיחות המחלה בודאות בשל הבדלים במודעות למחלה, קושי טכני באבחנה, וכיוון שהתסמינים משתנים מאד מאשה לאשה, ואינם ספציפיים דווקא לאנדומטריוזיס.

למעשה, כ-20-25% מהנשים עם אנדומטריוזיס הן בכלל חסרות תסמינים, והאנדומטריוזיס מתגלה במקרה, למשל בעת ניתוח בטני בשל מחלה אחרת, או בזמן בירור אי פוריות. עוצמת וכמות התסמינים לא נמצאת בהכרח בקורלציה לדרגת המחלה, ולפעמים תאים בודדים גורמים לסבל עז, בעוד שמחלה מפושטת לא תמיד תגרום כאב.

כשיש תסמינים, רבים מהם קשורים לכאב: כאב חזק בזמן וסת (60-80%, דיסמנוראה), כאב אגן כרוני (כ-40-50%), וכאב בקיום יחסי מין, בעיקר כאב אגני עמוק. והתסמינים הפחות שכיחים? רבים ומגוונים. החל מכאב בעת ביוץ, במתן צואה ושתן (ובמיוחד בזמן הוסת), פעילות גופנית או תנועה, ועוד הרבה.

לגבי בדיקה ואבחנה, בבדיקה גינקולוגית לעתים יופק כאב בהנעת הרחם, או שתימצא רגישות באיזור מסוים באגן. את הנגעים קשה להדגים באולטרה-סאונד פשוט, אלא אם מדובר בנגע גדול מאד (אנדומטריומה), או כאשר מבוצע בידיים מיומנות מאד בהדגמת נגעי אנדו'. גם ל-MRI אין ערך רב בהדמית הנגעים, אלא אם מדובר במחלה בשלב מתקדם. למעשה, גם בימינו הדרך הטובה ביותר לאבחן אנדומטריוזיס היא עדיין בניתוח, בו אפשר לראות בעין את תאי רירית הרחם המפוזרים באגן.

אנדומטריוזיס ופוריות

אנדומטריוזיס מקשה על הכניסה להריון, וגורמת לתת-פוריות (subfertility). עם זאת, בנשים עם אנדומטריוזיס שמצליחות להרות – תסמיני האנדומטריוזיס פוחתים במהלך ההריון, וסיבוכי הריון בגלל המחלה נחשבים לנדירים. לא ברור אם הריונות משפיעים על האנדומטריוזיס לטווח הרחוק.

כאן עולה השאלה איך המחלה גורמת לתת הפוריות. אם עקבתן עד כה בטח זיהיתן את המכנה המשותף לרוב השאלות:

אין להן תשובה.

או לפחות לא אחת חד משמעית.

תיאוריה מסוימת מציעה שתאי האנדומטריוזיס מפרישים חומרים המפריעים להפריה, מה שיכול להסביר למה גם מחלה מינימלית עשויה לגרום תת-פוריות. אחרת אומרת שההפרעה נגרמת בשל הדבקויות מכאניות שהתאים גורמים, דוגמת הדבקויות סביב השחלות אשר מקשות על יציאת הביצית, הדבקויות החוסמות את החצוצרה ומפריעות לכניסת הביצית לרחם, ועוד. טיפול בהדבקויות אלה בניתוח יכולה לשפר את הסיכוי להרות. מה שמביא אותנו לנושא האחרון…

טיפול באנדומטריוזיס

בואו נשים את זה על הכסא הגינקולוגי: אין ריפוי לאנדומטריוזיס. הטיפול ניתן על מנת לפתור בעיות נקודתיות. למשל טיפול בכאב, גלולות למניעת הריון ואמצעים הורמונליים אחרים בהם לא נתעמק מקוצר היריעה.

אז כן, גלולות למניעת הריון הן טיפול לאנדומטריוזיס, והוכחו מחקרית כמפחיתות תסמיני אנדו' בנשים עם מחלה קלה-בינונית. נטילתן הרצופה מקטינה את הנגעים, אך לא ברור אם משנה מהותית את מהלך המחלה. בנוסף, מיותר לציין שגלולות למניעת הריון פחות מוצלחות כטיפול למי שרוצה להכנס להריון.

במקרים אלה, ראשית כדאי להסיר את כל הגורמים האחרים שעשויים לגרום לתת-פוריות באותו הזוג. חלק מהטיפולים התרופתיים המקובלים במקרים אחרים של תת-פוריות הוכחו כלא יעילים באנדומטריוזיס. במידה והנסיונות השמרניים כשלו, ניתן לבצע צריבה מקומית של נגעי האנדומטריוזיס בניתוח לפרוסקופי. צריבה כזו הוכחה כיעילה באופן מובהק במקרים של אנדומטריוזיס קל, אך במקרים של אנדומטריוזיס בינוני/קשה אין הוכחה שהוא מועיל ומשפר פוריות.

מעבר לטיפול בתת-פוריות, ניתוח שמור לטיפול בתסמינים העמידים לכל טיפול אחר, מחלה מפושטת שיכולה לגרום נזק לאיברי האגן והבטן, ומקרי חירום נדירים מסכני חיים.

וישנם גם טיפולים משלימים. רק מחקר אחד שעומד בקריטריונים סטטיסטיים מחמירים, בוצע על טיפול משלים באנדומטריוזיס.  המחקר הראה שדיקור הקל באופן מובהק סטטיסטי על הכאב, בהשוואה לקבוצה שטופלה בעשבי מרפא סיניים. לא בוצעו מחקרים המשווים דיקור לטיפולים "מערביים". מחקרים בוצעו גם על טיפולים תזונתיים, אך לא נמצאה מובהקות סטטיסטית לגבי אף דיאטה. עם זאת, התערבויות שלא הוכחו מחקרית עדיין עשויות לעבוד באופן אינדיבידואלי לנשים שונות, ובהחלט אפשר לנסותן.

הקלה נוספת בכלל לא קשורה לטיפול, אלא לקהילה. נשים ונערות רבות מוצאות הקלה בחיבור עם אחרות החולות במחלה. במציאות בה הזמן החציוני לאבחנת אנדו הוא כמה שנים, בה נשים עדיין שומעות ש"המחזור כואב לכולן" ושכדאי שיתגברו, לקהילה יש כח להעלות את האנדומטריוזיס אל השיח הרפואי והציבורי.

קישורים רלוונטיים (עריכה, 11/2020)

קהילת אנדומטריוזיס ישראל

אנדומטריוזיס – לכאבים שלך יש שם / מור ארבל, מדע גדול בקטנה

"אין שיח על המחלה כי היא פוגעת רק בנשים" / נועה בנוש, Ynet

לכאב שלכן יש שם: כך נראה המאבק במחלה הנפוצה שאיש לא מכיר / עידו אפרתי, הארץ