המדריך המלא לבדיקת פאפ ופפילומה

אחת ההמלצות למניעת סרטן צוואר הרחם היא ביצוע בדיקת פאפ, או בדיקה לוירוס הפפילומה. אבל וואו, כמה שזה מורכב. ביקור אצל גינקולוג/ית הוא גם ככה לא כזה אירוע מהנה, ובמיוחד כשיש שאלות שאין לנו את מי לשאול. נגיד, איך זה ירגיש. או מה משמעות התוצאות, שמגיעות כמו צופן סודי של אותיות ומספרים. שירי מרגלית חקרה את מאחורי הקלעים של בדיקת הפאפ וחזרה עם המדריך המלא לבדיקת צוואר הרחם.

נגיף הפפילומה ואופן ההדבקה

זיהום בנגיף הפפילומה האנושי (Human Papilloma Virus, HPV), הוא אחד הזיהומים השכיחים ביותר בעולם. כיום ידועים כ-40 זנים של הנגיף הפוגעים באיברי המין בנשים ובגברים. ההדבקה מתרחשת לרוב בגיל צעיר עם תחילת הפעילות המינית, כאשר ההדבקה בנגיף יכולה להתרחש בעת קיום יחסי מין (מין נרתיקי, אנאלי או אוראלי) או במגע קרוב של עור לעור. מחקרים מצאו שבאוכלוסיה צעירה בשנות העשרים לחיים, הנגיף מצוי בכ-70-80% מהנשים שנבדקו, ואף מעט יותר בגברים.

למרבה המזל, ביותר מ-80-90% ממקרי הדבקה המערכת החיסונית מצליחה להתגבר על הנגיף מבלי שגרם לנגעים או למחלות. אף על פי כן, רמת החיסון הטבעי המושגת לאחר זיהום בנגיף היא נמוכה, ולכן ניתן להידבק מחדש באותו זן או בזנים נוספים. למעשה ניתן להידבק בנגיף בכל מגע מיני עם בן/ת זוג חדש/ה שנושאים את הנגיף. חשוב לציין שאמנם שימוש בקונדום מפחית את הסיכוי להידבק בוירוס הפפילומה, אך הוא לא מונע את ההדבקה לחלוטין.
לכל הא/נשים ללא תלות במינם או במין הפרטנר/ית, ישנו סיכוי לא זניח להידבק בוירוס הפפילומה. עם זאת, מחקרים מראים ששיעור הנשים הלסביות שמבצעות בדיקת משטח פאפ (68%) נמוך משיעור הנשים ההטרוסקסואליות שמבצעות את הבדיקה (כ-80%), ולכן כדאי לנפץ את המיתוס שאופן ההדבקה בלעדי ליחסים הטרוסקסואלים, או שגורמי סיכון ופעילויות מניעה אינן רלוונטיות לחברי וחברות קהילת הלהט"ב. (לעוד מידע: מדוע נשים לסביות פחות פונות לבדיקת סקר לסרטן צוואר הרחם?)

זני וירוס הפפילומה, והמחלות להן הם גורמים

קיימים זנים שונים של נגיף הפפילומה האנושי; זנים שיכולים לגרום ליבלות על איברי המין ואינם גורמים לסרטן (זנים בסיכון נמוך) וזנים שבסבירות גבוהה עלולים לגרום סרטן (ועל כן נקראים זנים בסיכון גבוה, High-risk HPV). הזנים בסיכון גבוה השכיחים ביותר הם זנים מספר 16 ו-18, אך יש עוד כ-14 זנים שכיחים פחות של הוירוס, המוגדרים גם הם כסיכון גבוה.

עם הזמן מתברר שנגיף הפפילומה אחראי לסוגי סרטן נוספים, ולא רק לסרטן צוואר הרחם. נגיף הפפילומה נמצא ב-90% ממקרי סרטן פי הטבעת בגברים ונשים, ב-70% ממקרי סרטן הנרתיק, ב-47% ממקרי סרטן הפין, ב-40% מסרטן הפות וב-40-70% ממקרי סרטן הפה והלוע. סך הכל, נגיף הפפילומה גורם גורם לכ-3% ממקרי הסרטן בעולם המפותח ול-5% מכלל מקרי הסרטן בעולם המתפתח. הזן השכיח במרבית המקרים האלו הוא זן מספר 16.

כמו כן, כיום ידוע שנגעים של יבלות על איברי המין (Condyloma Acuminata) נגרמים בכ-99% מהמקרים על ידי זנים מספר 6 ו-11 של נגיף הפפילומה. זנים אלו עלולים גם לגרום ליבלות על מיתרי הקול, ומהווים בעיה קשה באנשים מדוכאי חיסון או מושתלי איברים עקב יצירת נגעים מאוד מפושטים הנוטים לחזור, ועל כן מצריכים מעקב מיוחד באוכלוסיות אלו.

 
מניעה וגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם

בישראל, רק כ-50% מהנשים מבצעות בדיקות סקר שגרתיות של צוואר הרחם, למרות שמדובר בבדיקה קלה ופשוטה שיכולה להציל חיים. ההמלצה כיום היא לכל אישה (*או נקבה בלידה) מגיל 25 ועד גיל 54 לגשת לגינקולוג/ית ולהיבדק פעם בשלוש שנים, ומגיל 55 ועד 65 פעם בחמש שנים, כאשר הבדיקה חינם בכל קופות החולים (נכון לסל הבריאות המעודכן לשנת 2023).

בדיקת הסריקה נעשית בקופות החולים באופן מדורג: בשלב הראשון נבדקת נוכחות נגיף הפפילומה (HPV) בצוואר הרחם, ובהמשך נעשות בדיקות נוספות בהתאם לתוצאות. אז מה קורה בבדיקה? ומה משמעות האותיות והמספרים שבתוצאות? אנחנו פה כדי לעשות קצת סדר.

תחנה ראשונה – בדיקה לזיהוי נוכחות נגיף הפפילומה (בדיקת HPV)

כיום זאת הבדיקה היחידה בישראל שמבוצעת כבדיקת שגרה. במהלך הבדיקה אצל הגינקולוג/ית, מברשת רכה וצרה או מרית זעירה משמשת לאיסוף דגימה של תאים מצוואר הרחם. לאחר מכן, הדגימה נשלחת למעבדה לצורך איתור נוכחות דנ"א של וירוס הפפילומה בתאים.

חשוב לציין שבדיקת HPV משמשת לאיתור זנים בסיכון גבוה בלבד, כלומר בדיקה שלילית פירושה שלא נמצאו זנים מסוכנים של הוירוס. תוצאה חיובית יכולה להיות לזן אחד או יותר. זיהום ב-HPV שלא מלווה בפגיעה טרום סרטנית בתאי צוואר הרחם יעלם מהגוף ללא טיפול ב-80%-90% מהמקרים ולכן בשלב זה מומלץ מעקב בלבד בהתאם להוראות הרופא/ה.

 
תחנה שנייה – בדיקת פאפ (Pap Smear)

אם בדיקת הוירוס יצאה חיובית לנוכחות זנים מסוכנים של פפילומה, יש להתקדם לבדיקת פאפ. הבדיקה תבוצע מנוזל הדגימה הקיים, ללא צורך להגיע שוב למרפאה. בדיקת פאפ היא בדיקה ויזואלית לאיתור תאים לא תקינים בהתבוננות דרך מיקרוסקופ (מה שנקרא משטח פאפ, או Pap Smear).

תאים לא תקינים יש תכונות מסוימות, שיקבעו את רמת החומרה. בסוף הכתבה מצורפת טבלה שמרכזת את תוצאות הבדיקה האפשרויות בעברית ובאנגלית, כולל ההשלכות על המשך טיפול ו/או מעקב. לפי חומרת המצב יינתנו ההמלצות להמשך.

תחנה שלישית – קולפוסקופיה

אם בדיקת הפאפ לא תקינה, יש להתקדם לבדיקה קולפוסקופית (Colposcopy). קולפוסקופיה היא הסתכלות על צוואר הרחם באמצעות מכשיר מיוחד הנקרא קולפוסקופ: סוג של מיקרוסקופ שמספק תמונה מוגדלת עד פי 60. בבדיקה נעשה שימוש ביוד ובחומצה אצטית, שצובעים ספציפית איזורים החשודים לממצא טרום סרטני. אצל חלק מהנבדקות, החומרים עשויים לגרום תחושת צריבה מקומית, אך אינם מסוכנים.

כל ממצא שנראה חשוד תוך כדי הבדיקה, נבחן באופן קפדני. בהתאם לשיקול דעת הרופא/ה, לפעמים יש לקחת ביופסיה מצוואר הרחם. ביופסיה היא נטילת חתיכה זעירה מצוואר הרחם, ולא רק דגימת תאים פזורים בנוזל, כמו בבדיקת פאפ (כאן תוכלו למצוא עוד מידע אמין בנוגע להכנות לקראת הבדיקה, אופן ביצוע הבדיקה ותופעות לוואי אפשריות).

(לעוד מידע: האם נשים שחוסנו כנגד פפילומה זקוקות לאותה תדירות בדיקת פאפ?)

טיפול בנגעים טרום סרטניים  בצוואר הרחם 

הטיפול בנגעים בצוואר הרחם יהיה בהתאם לדרגת החומרה. כאמור, פגיעה בדרגה נמוכה לרוב חולפת לבד, ובמיוחד בגיל צעיר. לכן ההמלצה היא לרוב להמשיך במעקב עד שנתיים, ולשקול טיפול רק אם הנגיף עדיין יימצא בצוואר הרחם. במקרה של נגע בסיכון גבוה יותר (CIN2-3), לרוב יומלץ על כריתת האיזור הנגוע מצוואר הרחם. ההחלטה על ניתוח מתקבלת באופן פרטני בהתאם לממצאים בבדיקה, ההיסטוריה הרפואית, הגיל וגורמי הסיכון.

על אף שיעורי ההחלמה הגבוהים מהוירוס, יש חשיבות גדולה למעקב. זאת בשל הסיכון להידבק שוב, או הסיכון שזיהום רדום יופעל מחדש ויגרום לנגעים סרטניים. באופן כללי ניתן "לעזור" לגוף להיפטר מהוירוס על ידי הקפדה על אורח חיים בריא. עישון למשל, הוכח כגורם סיכון משמעותי להתבססות הפפילומה ולכן הפסקת עישון מומלצת כצעד ראשון. שימוש בקונדום גם קשור להיעלמות הפגיעה הטרום סרטנית.
 

חיסון לוירוס הפפילומה

חיסון לפפילומה בשם גרדסיל 9 (Gardasil-9), נמצא היום בסל הבריאות. החיסון מגן כנגד תשעה זנים של הוירוס (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ו-58), אשר גורמים ל-90% ממקרי סרטן צוואר הרחם, ולסוגי סרטן נוספים. החיסון לא מכיל את הנגיפים עצמם, אלא חלבוני מעטפת של תשעת זני הנגיפים, ולכן לא ניתן להידבק בוירוס דרך החיסון.

בעבר היה מקובל לחשוב שיש להתחסן בגיל צעיר ולפני קיום יחסי מין. המלצות אלו השתנו, וכיום מומלץ לכל מי שמתחת לגיל 45 לגשת להתחסן, ללא קשר למין או למגדר. לפי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), מאז שהומלץ לראשונה על חיסון HPV בשנת 2006, היארעות סרטן צוואר הרחם ירדה בכ-90% בקרב נערות שחוסנו עד גיל 17, ובכ-50% בקרב נשים שחוסנו בגיל 17-30 שנה. (לעוד מידע: בדרך להכחדה? סרטן צוואר הרחם הולך ונעלם במדינות המתחסנות כנגד פפילומה)