מחלת לב – הזוית הטרנסית: נשים (MtF)

הרשומה היא תקציר ההרצאה "הזוית הטרנסית של מחלות לב" שהעברתי בכנס "לדבר בריאות בגאווה 2015".

מחלות לב הן המגפה של העידן המודרני, ונושאות בתואר המפוקפק "גורם המוות המוביל" בשני המינים. עד גיל 65 יש קצת יותר חולי לב מאשר חולות לב, ולכן השתרשה התפיסה (המוטעית) שמדובר במחלה של זכרים, או של גברים. אבל לא רק נשים סיסג'נדריות נדחקות הצידה כשמדובר במחלות לב, אלא גם קהילה שלמה של נשים טרנסג'נדריות וגברים טרנסג'נדרים, שנוטלות/ים טיפול הורמונלי להשמה מגדרית.

ההסבר נעוץ בהיסטוריה והפוליטיקה של הרפואה: הדיווחים הרשמיים על טיפול הורמונלי להשמה מגדרית הופיעו רק לפני כ-50 שנה או פחות – לא זמן רב כשמדובר בקנה מידה רפואי. המרכזים שנתנו את הטיפול היו ועודם נדירים ומנותקים אחד מהשני, ובעבר כל מרכז קבע לעצמו את הפרוטוקול הטיפולי. רק בשנת 2009 (!) פרסמה החברה לאנדוקרינולוגיה את הקווים המנחים (Guidelines) המקובלים כיום. כן. לפני 6 שנים, זה הכל.

זה מסביר למה המחקרים שבוצעו עד כה, נעשו ברובם על אוכלוסיות קטנות שקיבלו טיפול שונה ולא אחיד, מה שגרר קושי בהסקת מסקנות מבוססות לגבי הטיפול. לאט לאט הצטברו עדויות שהטיפול ההורמונלי משפיע על הסיכון למחלות לב, ואיסוף קפדני של כל המחקרים שנעשו על הנושא בעשורים האחרונים, מראה שהקשר הוא מורכב ומפותל הרבה יותר ממה שהיה סביר לצפות.

על מה מדובר כשאומרות "מחלות לב"? באנגלית הן נקראות מחלות קרדיו-וסקולריות, כלומר – מחלות לב וכלי דם. לתוך ה"סל" הזה נכנסות טרשת עורקים, אוטם לבבי (התקף לב), שבץ מוחי, וגם פקקת ורידים ותסחיף ריאתי.

איך הטיפול ההורמונלי משפיע על הסיכון לחלות במחלות הללו? מן הסתם, הטיפול בטסטוסטרון לגברים (FtM), והטיפול באסטרוגן לנשים (MtF), משפיעים באופן שונה. כדי לשמור על אורך סביר, פיצלתי את המידע לשתי רשומות. הרשומה הזאת עוסקת בטיפול ההורמונלי לנשים, והרשומה-האחות בטיפול הורמונלי לגברים.

טיפול באסטרוגן – MtF

הרוב המכריע של המחקרים מסכים על הנקודה הזאת: הטיפול ההורמונלי לנשים מעלה את הסיכון למחלות לב. הסיכון העיקרי הוא לפקקת ורידים ולתסחיף ריאתי, אבל גם אוטם לבבי ושבץ מוחי שכיחים יותר בקרב נשים הנוטלות טיפול הורמונלי להתאמת מין. קשה להגיד מה בדיוק השכיחות של התופעה, בגלל הסיבות שפירטנו מעלה, אבל היא ככל הנראה עומדת על 1-6% מכלל המטופלות, וזה לא מעט באף קנה מידה.

סיבה אחת (אך לא ברור אם היחידה) שישנה עליה כזאת בסיכון, היא שהטיפול באסטרוגן כנראה מעלה את קרישיות הדם, ובמיוחד בנשים שמלכתחילה יש להן בעיית קרישיות יתר, ידועה או "חבויה". כמו אצל נשים סיסג'נדריות שנוטלות גלולות למניעת הריון, או טיפול הורמונלי לגיל המעבר. למעשה, ככל שמינון האסטרוגן גבוה יותר, ככה גם עולה הסיכון לסיבוכים, ולכן נשים טרנסג'נדריות שנוטלות אסטרוגן במינון יחסית גבוה, נמצאות בסיכון מוגבר.

לא רק המינון הוא בעייתי, אלא גם סוג האסטרוגן ודרך המתן. למשל – אתיניל אסטרדיול התגלה לפני כמה שנים כמסוכן יותר מסוגי האסטרוגן האחרים, ומאז הוא נמצא פחות ופחות בשימוש. גם אסטרוגן "מצומד" (כמו בתכשיר הפרמריל, Premarin) נמצא כמסוכן יותר. וכאמור, לא רק סוג האסטרוגן חשוב, אלא גם איך לוקחות אותו. לאסטרוגן בכדורים, למשל, יש קצת יותר סיבוכים מאשר אסטרוגן שניתן דרך העור (מדבקה, ג'ל, תרסיס וכדומה).

הטיפול ההורמונלי לא מסתכם רק באסטרוגן, והשילוב המקובל ביותר הוא של אסטרוגן יחד עם אנטי-אנדרוגן, שמפריע לייצור ולקליטה של טסטוסטרון בגוף. כמעט ולא נעשו מחקרים שבדקו את הבטיחות של התכשירים האנטי-אנדרוגניים כחלק מהטיפול להתאמת מין, אבל רוב התכשירים הללו נמצאים בשימוש עבור מחלות ומצבים רפואיים אחרים בשני המינים, והם ידועים כבטוחים מבחינה לבבית.

עוד שילוב אפשרי, הוא של תוספת פרוגסטרון, וזה כבר שילוב בעייתי יותר. כמה מחקרים העלו את החשד שתוספת פרוגסטרון לטיפול ההורמונלי מעלה את הסיכון למחלת לב. בנוסף, היא גם מעלה את הסיכון לסרטן שד. כיוון שמעולם לא הוכח שפרוגסטרון משפר את התוצאות של הטיפול ההורמונלי, ומצד שני – הוכח שיש לו חסרונות, הגישה היום נוטה להמנע ממתן פרוגסטרון (אלא אם יש סיבה ספציפית לשלבו בטיפול).

כשעומדות על המשמר מפני סיבוכים, צריכות להיות עירניות לשתי נקודות-זמן "מועדות לפורענות". אחת מהן היא השנה הראשונה לטיפול ההורמונלי, כיוון שהרבה מהסיבוכים של הטיפול מתרחשים בשלב זה. לכן, ההמלצה היום היא לבצע בדיקת דם עוד לפני תחילת הטיפול ההורמונלי, שתבדוק אם יש בעיה של קרישיות יתר. הרבה נשים חוששות שאם תאובחן בעיה סמויה בקרישת הדם, הטיפול ההורמונלי ימנע מהן, ולכן חשוב להדגיש שהגישה היום בעולם היא לא למנוע את הטיפול ההורמונלי. מה שכן, במקביל להורמונים יהיה אפשר לקבל גם תרופה נגד קרישיות הדם, שאמורה להפחית את הסיכון לסיבוכים, וכמובן – המעקב יהיה קפדני וזהיר יותר.

עוד נקודת-זמן בעייתית היא סביב ניתוחים. תקופת הניתוח וההחלמה ממנו מאופיינת בשכיבה מרובה ומיעוט בפעילות גופנית, והמאפיינים האלה מסכנים לאירועי קרישיות של הדם. בשל כך מומלץ להפסיק את הטיפול ההורמונלי כשבוע-שבועיים לפני ניתוח מתוכנן (למשל SRS, ניתוח להתאמת מין, או ניתוח אחר), ועד שחוזרות לפעילות.

על אף הנימה המדכדכת, חשוב להזכיר גם את היתרונות הרבים לשימוש באסטרוגן בנשים טרנסיות. למשל? הוא מעלה את רמות הכולסטרול "הטוב", מוריד את רמות הכולסטרול "הרע", מוריד מעט את לחץ הדם, משפר את תפקוד העורקים, ומוריד רמות של הומוציסטאין. כל הללו הם בעלי אפקט מגן על הלב ועל כלי הדם.

איך זה מתיישב אחד עם השני? גם כאן יש כמה תיאוריות, ואחת מהן היא "היפותזת התזמון". זו תיאוריה שפותחה מתוך התבוננות על נשים סיסג'נדריות אחרי גיל הפסקת הוסת (מנופאוזה). התיאוריה אומרת שלאסטרוגן יש אפקט מגן על הלב אם מתחילות ליטול אותו בגיל צעיר ועם לב בריא. מנגד, אם מתחילות ליטול אסטרוגן בגיל מבוגר יותר (50-60), או כשכבר יש מחלת לב (גלויה או חבויה), יש יותר סיכון לסיבוכים. עוד תיאוריה מדברת על כך שלכרומוזומי המין, X ו-Y, יש השפעה על הגוף שהיא מעבר להורמוני המין. זהו כיוון חדש יחסית וכמעט שלא נחקר עדיין, ואולי בשנים הבאות נדע יותר על תחום זה.

ולסיום, מה אפשר לעשות כדי למזער את הסיכון למחלת לב בעקבות טיפול הורמונלי להתאמת מין? צעד אחד הוא להקפיד על אורח חיים בריא. הרוב המוחלט של האירועים המסוכנים קרו בנשים מעשנות, ולכן חשוב ביותר להפסיק לעשן, או לפחות להפחית ככל שניתן. גם פעילות גופנית מגנה על הלב, אפילו בלי ירידה במשקל, וגם תזונה בריאה.

עוד צעד חשוב הוא הקפדה על מעקב רפואי: ביצוע בדיקת דם ובירור קרישיות יתר לפני שמתחילות טיפול הורמונלי ; נטילת הורמונים ממקור מוסמך, ולפי הקווים המנחים הרשמיים (גם כדי לוודא שמדובר בסוגי האסטרוגן הבטוחים יותר) ; ביצוע הפסקה קצרה בנטילת ההורמונים לקראת ניתוח מתוכנן ומעט אחריו, כמובן עם פיקוח רפואי ; והגעה לפגישות המעקב גם כשמרגישות טוב, ולא רק כשמתפתחים סיבוכים.

כמו את הרשומה-האחות, גם את הרשומה הזו אסיים בהערה אישית. למרות שכרופאה הייתי רוצה שכל מי שנוטלת טיפול הורמונלי תזכה למעקב רפואי מסודר – מכורח המציאות, לא מעט נשים בישראל מקבלות את ההורמונים באופן "שחור", או ללא הנחיה רפואית רשמית. למען הסר ספק, זה לא נכתב כביקורת כלפי מי שפונה לאופציה הזאת. בעיני האשמה תלויה במערכת שמערימה קשיים בלתי סבירים על קבלת טיפול להתאמת מין. אבל זו אחת הסיבות שמודעות לסיכון היא חשובה מאין כמוה, בייחוד עבור נשים, וסיבה טובה לזכור שאם חשות בתסמין חשוד מומלץ לפנות לייעוץ רפואי.

* המידע המופיע ברשומה הוא מידע עדכני למאי 2015, ושנאסף ממאמרים מכל העולם. עם זאת, לא מדובר בייעוץ רפואי פרטני, והשורה התחתונה צריכה תמיד להיות של הרופא/ה המטפל/ת המכיר/ה את המצב הרפואי באופן אישי.

Endo Sessions של החברה לאנדוקרינולוגיה

http://www.endosessions.org/

הקווים המנחים של החברה לאנדוקרינולוגיה

http://press.endocrine.org/doi/full/10.1210/jc.2009-0345

בכתיבת ההרצאה והרשומות נעזרתי במאמרים מטה. הללו נמצאים ברשותי, ואשמח לשלוח למתעניינותים:

1. 1997 – Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones
2. 1997 – Long-Term Estrogen Therapy Improves Vascular Function in Male to female transsexual
3. 2003 – Oral and transdermal estrogens both lower plasma total homocysteine in male-to-female transsexuals
4. 2003 – Effects of sex steroids on components of the insulin resistance syndrome in transsexual subjects
5. 2003 – venous thrombosis and changes of hemostatic variables during cross sex hormone treatment in transsexual people
6. 2006 – The effect of oestrogen on cytokine and antioxidant levels in male to female transsexual patients
7. 2007 – Review of Studies of Androgen Treatment of Female-to-Male Transsexuals Effects and Risks of Administration of Androgens to Females
8. 2008 – Venous and arterial thrombo-embolic complications of hormonal treatment in a male-to-female transgender patient
9. 2010 – Incidence of thrombophilia and venous thrombosis in transsexuals under cross-sex hormone therapy
10. 2010 – Effect of sex steroid use on cardiovascular risk in transsexual individuals a systematic review and meta-analyses
11. 2010 – the estrogenic burden on vascular risk in male-to-female transsexuals
12. 2011 – Endogenous oestradiol but not testosterone is related to coronary artery disease in men
13. 2011 – A long-term follow-up study of mortality in transsexuals
14. 2012 – Altered arterial stiffness in male-to-female transsexuals undergoing hormonal treatment
15. 2012 – Long-Term Evaluation of Cross-Sex Hormone Treatment in Transsexual Persons
16. 2013 – Prevalence of cardiovascular disease and cancer during cross-sex hormone therapy in a large cohort of trans persons a case-control study.
17. 2013 – Hormone Therapy Associated With CVD in Male-to-Female Transsexuals
18. 2014 – Cross-sex hormone therapy in trans persons is safe and effective at short-time follow-up results from the European network for the investigation of gender incongruence.
19. 2014 – Cardiovascular disease in transsexual persons treated with cross-sex hormones reversal of the traditional sex difference in cardiovascular disease pattern
20. 2014 – Conjectures Concerning Cross-Sex Hormone Treatment of Aging Transsexual Persons
21. 2014 – (Patho)physiology of cross-sex hormone administration to transsexual people the potential impact of male–female genetic differences
22. 2014 – Comorbidity and Side Effects of Cross-Sex Hormone Treatment in Transsexual Subjects
23. 2015 – Endocrine care of transpeople part I. A review of cross-sex hormonal treatments, outcomes and adverse effects in transmen
24. 2015 – Endocrine care of transpeople part II. A review of cross-sex hormonal treatments, outcomes and adverse effects in transwomen
25. 2015 – Profound Changes in Sex Hormone Levels during Cross-Sex Hormone Therapy of Transsexuals do not Alter Serum Cholesterol Acceptor Capacity