עוצרת נשימה: תסמונת דום נשימה בשינה בנשים

בין אם אתן מהמתכרבלות בשמיכות בבוקר או מזנקות מהן בשמחה, אם משכימות קום או ציפורי לילה – מידה מסוימת של שינה נחוצה לכולנו. חסכי שינה מתמשכים גורמים נזקים לבריאות: מהפרעות קלות לאיכות החיים, דרך פגיעה הפיכה ולא הפיכה לבריאות הגוף, ועד, במקרי קיצון – מוות.

לא קל לחקור ולהבין שינה, בין השאר בשל העובדה שאנחנו לא ערות כשהיא קורית… עם זאת, אחת ההפרעות שיחסית קל להבחין בהן באופן חיצוני היא הפרעה בשם דום נשימה חסימתי בשינה (OSA – Obstructive Sleep Apnea). עם הזמן מתבהרת השפעת התסמונת על הבריאות לטווח הקצר והארוך, ובין השאר נגלים הבדלים הקשורים למין ולמגדר.

איך נוצר דום נשימה חסימתי בשינה

דום נשימה בשינה נגרם מרפיון של שרירי הלע, המביא לקריסה מלאה או חלקית של דרכי הנשימה העליונות, להפסקת הנשימה ולירידה ברמות החמצן בדם. קריסה חלקית תביא רק לירידה בזרימת האוויר (היפופניאה), בעוד קריסה מלאה תביא להפסקת נשימה מוחלטת (אפניאה) שלרוב תסתיים ביקיצה. מספר ועומק הפסקות הנשימה בשעה יקבע את חומרת האבחנה.

כמו רוב שרירי הגוף, גם שרירי הלע והפנים רפים במהלך השינה, אך עדיין צריכים לעמוד בעומס המופעל עליהם מהסביבה. מצבים שונים ישפיעו על יכולתנו לשמור על דרכי אוויר פתוחות במהלך השינה, כמו המבנה האנטומי של הלע, השמנה צווארית, תנוחת השינה, סוגי תרופות שונים, צריכת אלכוהול או עישון ועוד. גם להורמוני המין יש השפעה על התסמונת ועל דרכי האוויר, ונרחיב על כך בהמשך.

בלילה תתבטא ההפרעה בנחירות רועשות שלעתים מסתיימות בהפסקת הנשימה, ביקיצות תכופות שלא תמיד יִזָּכְרוּ בבוקר, בקימה לצורך מתן שתן (נוקטוריה), ובנדודי שינה. הללו יורגשו בבוקר כחוסר רעננות ("כאילו לא הלכתי לישון"), כאב ראש או יובש בפה. התסמינים לא מוגבלים רק לשעות השינה, ובמהלך היום יתבטאו כתחושת עייפות, ישנוניות ונטיה להירדמות. גם לטווח הארוך ישנה השפעה של התסמונת על הבריאות, והיא מקושרת בין השאר ליתר לחץ דם קשה לאיזון, סוכרת, מחלות לב, דכאון, עצבנות והפרעה לתפקוד המיני.

בימינו מתחוור כי ישנו תת אבחון של התסמונת בקרב נשים. יתכן וההטיה הראשונה נובעת מהבדלי השכיחות בין המינים: כיוון ששכיחות דום נשימה בשינה באמת גבוהה יותר בגברים, 4-10% ככל הנראה, פי 2-5 מאשר בנשים, קל לפספס אותה בקהל הפחות-שגרתי שלה. סיבה אפשרית נוספת היא התסמינים המעט שונים. מחקר אחד הראה כי 40% מהנשים עם דום נשימה חמור שהוכח במעבדת שינה לא ביטאו תסמינים "קלאסיים" של התסמונת במהלך היום, וקל לדמיין כיצד הדבר יעכב את ביצוע האבחנה הנכונה.

הבדלי תסמינים בין המינים?

• ישנוניות במהלך היום היא אחד התסמינים הבולטים של דום הנשימה, והיא מתבטאת בנטיה להירדמות: בתחילה במצבים פסיביים כצפיה בטלויזיה או ישיבות בעבודה, ובהמשך גם באלה הדורשים עירנות וריכוז, כנהיגה. עם זאת, הסולם הנהוג לדירוג ישנוניות (אפוורת') מעולם לא תוקנן לנשים, אלא רק לגברים. כשנחקר בדיעבד התגלה כי סימני ישנוניות במהלך היום יכולים להיות באותה דרגת חומרה בגבר ובאשה, אך להתבטא פחות טוב בשאלון, מה שיקשה על האבחנה.
• נחירות, כאמור, הן ביטוי קלאסי של דום נשימה בשינה. ובכל זאת, הוא כנראה שכיח יותר בגברים מאשר בנשים. עוד יתכן שהעובדה שנחרה אינה "נשית" גורמת לנשים להסתיר אותה גם במהלך מפגש רפואי. ובנוסף, בעוד גברים יותר נוטים להגיע למרפאה בליווי או לבקשת בת הזוג, ודרכה נודע על הנחירה ועל הפסקות הנשימה של בן הזוג, נשים נוהגות להגיע למרפאה ביוזמתן או בגפן, ולא תמיד ידעו לענות על השאלה אם נוחרות, או על אופי הנחירה.
• הביטויים הפחות שכיחים של דום נשימה בשינה, גם אם קיימים בשני המינים, נפוצים יותר בנשים מאשר בגברים. כך למשל ביטוי כנדודי שינה, קימה למתן שתן, כאב ראש, חרדה ודכאון שכיח יותר בנשים, ולא תמיד יחשידו מיד לדום נשימה בשינה.

אבחנת דום נשימה בשינה

אבחנת התסמונת מתבססת ראשית על תיאור התסמינים, ולכך נדרשת עירנות (הבנתן? 🙂 ) של המטופל/ת ושל הרופא/ה. בשלב זה ניתן להיעזר בשאלון להערכת ישנוניות שיעזור להבדיל בין סוגים שונים של עייפות ויהווה בסיס לשיחה מפורטת יותר. כאמור, יש לזכור ששאלון "תקין" או "חלש" בנשים לא בהכרח אומר שאין הפרעה.

בשלב הבא ניתן להיעזר בייעוץ מרפאת שינה ובבדיקה במעבדת שינה. ייעוץ מרפאת השינה ניתן בדרך כלל על ידי רופאות ורופאים שרכשו השכלה והכשרה בנוסף להתמחות המקורית ברפואת משפחה, נוירולוגיה, אף אוזן גרון, רפואת שיניים, פסיכיאטריה או הכשרות אחרות. אחת הבדיקות השימושיות באבחנה היא רישום תקופת השינה, הנקראת פוליסומנוגרפיה. בדיקה זו נעזרת במכשיר המקליט את מספר וחומרת הפסקות הנשימה במהלך הלילה, את עומק הירידה ברוויון החמצן בדם (סטורציה) ואת משך הנחירות הליליות. גם נתונים כקצב הלב ותנועת שרירים מוקלטים במכשיר. בבוקר נאספים הנתונים מהמכשיר, בין אם הבדיקה בוצעה במעבדת השינה עצמה או עם מכשיר שנלקח הביתה, והללו יסייעו בקביעת האבחנה ובהערכת חומרתה.

לעתים נדרש להשלים את האבחנה על ידי בדיקות נוספות, כמו בדיקת אף אוזן גרון להערכת מבנה הלע והאף, או בדיקה במרפאת שיניים, שעשויות להשפיע על הטיפול המומלץ.

טיפול בדום נשימה בשינה

הטיפול בדום נשימה בשינה חשוב לא רק לשם השפיות של המטופל/ת ושל בן/בת הזוג, אלא גם לבריאות הגופנית. גם אם חומרת התסמונת נוטה להיות קלה יותר בנשים, השפעתה לטווח הארוך שווה לזו שבגברים, וכוללת השפעה לרעה על לחץ הדם, על הסבילות לסוכר, על הסיכון למחלת לב והסיכון לשבץ מוחי. זאת מבלי להזכיר את הסיכון לתאונות דרכים ולתאונות עבודה הנובעות מישנוניות במהלך היום.

נכון לימינו הטיפול אחיד בין המינים, ומותאם לסיבת הפרעת הנשימה ולחומרת המצב. ואין לשכוח את חשיבות המניעה: המנעות או הפחתת עישון, צמצום שתיית אלכוהול והפחתת תרופות הרגעה לפני השינה – הרגלים שמקושרים להפרעות בנשימה, להפרעות בשינה, ולהפרעות נשימה במהלך השינה – חשובים גם הם.

להפרעה קלה יש מגוון התערבויות קיימות. דום נשימה מופיע יותר בשינה על הגב, והיצמדות לתנוחות שינה אחרות, או תמיכה בכרית נוספת, יכולה לשפר את המצב. גם השמנה ועודף משקל גורמות או מחמירות דום נשימה בשינה, ואילו ירידה במשקל ופעילות גופנית מקושרות דווקא לשיפור במצב. ירידה של כ-10% במשקל צפויה להביא לשיפור משמעותי בנשימה, תאפשר להפחית מינון או תלות בטיפולים אחרים, וגם תתרום לשיפור בבעיות מקבילות, כמו יתר לחץ דם או סוכרת. גם שימוש בסד דנטלי ללילה יכול להועיל, ובעיקר במקרים שדום הנשימה מושפע ממבנה הפנים והלסת.

בדרגת חומרה בינונית, ובטח בדרגה קשה, כבר יש צורך בהתאמת טיפול במכשיר CPAP. המכשיר מזרים אוויר בלחץ עדין אל חלל האף ובכך שומר על פתיחת דרכי הנשימה העליונות. בתחילה יש צורך בהתאמה אישית של הלחצים עד הגעה ללחץ המתאים ולאחר מכן השימוש ממשיך באופן אישי במהלך השינה בבית. יתרונותיו של המכשיר הם השיפור המהיר יחסית באיכות השינה, של העירנות במהלך היום, וגם בשליטה בלחץ הדם. חסרונותיו בסרבול הכרוך בשינה עם מכשיר רועש ועם מסיכה, אם כי פיתוחים של מכשירים חדשים בשנים האחרונות הפחיתו את הבעיות הללו.

דום נשימה בשינה והורמוני מין

דום נשימה בשינה מושפע בכמה אופנים מהורמוני מין נקביים, כמו אסטרוגן ופרוגסטרון, וזכריים, כטסטוסטרון. במקביל, חוסר השינה, ודום הנשימה באופן ספציפי, משפיעים בעצמם על ייצור ועל הפרשת הורמוני המין. כיוון שכך, הקשר הוא הדדי ומורכב.

באופן בסיסי יש הבדל בין המינים בדפוסי השינה, מסיבות הורמונליות, אנטומיות ופיזיולוגיות. לנשים יש נטיה להירדם ולהתעורר מוקדם יותר בהשואה לגברים, אורכו של כל מחזור שינה קצר יותר בנשים, ועומק השינה משתנה לפי תקופות בחיים. אלו הן הכללות סטטיסטיות, ומובן שיתכנו הבדלים בין אשה אחת לאחרת, שכן למרבה הפלא לא כולנו זהות 🙂 .

הורמוני המין קשורים גם לשינה וגם לנשימה דרך השפעה ישירה ועקיפה על מערכת העצבים ועל מערכת השריר, בין השאר דרך קולטני GABA ו-NMDA. וכיוון שבחיי האשה ישנן עליות וירידות תכופות ברמות וביחסים בין ההורמונים, ישנו גם מגוון שינויים הקשורים לשינה, ולדום נשימה בשינה. גם כאן, תחום המחקר בנשים מוזנח יחסית בהשוואה למידע הקיים כבר על גברים.

בהריון, למשל, מתחזק תפקידו של הפרוגסטרון, שכנראה קשור לתחושת העייפות והישנוניות של ההתחלה, ולהתנשמות המהירה יותר בהריון. הרמות המשתנות של הורמוני המין אחראיות כנראה גם להפרעות השינה בשלבי ההריון המאוחרים. כמובן, אם נתעלם מהאירועים הגופניים האחרים שמכריחים אשה בהריון לקום לפיפי שלוש פעמים בשעה… השפעת ההורמונים על מתח השרירים יכול להיות קשור להחמרה בנחירה ובדום נשימה בשינה היכולים להופיע בהריון.

במנופאוזה, גיל הפסקת הוסת, מתרחשים שינויים נוספים. הפערים מצטמצמים, והשכיחות בנשים מתקרבת לזו של גברים. האחריות טמונה גם בשינויים ההורמונליים, אבל גם בהבדלים בפיזור השומן שקורים באופן טבעי עם הגיל. לטיפול הורמונלי חליפי יש השפעה על דפוסי השינה ועל דום נשימה בשינה – כשטיפול באסטרוגן ובפרוגסטרון חליפיים מוריד את שכיחות ואת חומרת דום הנשימה בהשוואה לנשים שלא נוטלות טיפול הורמונלי.

דום נשימה בשינה קשור גם לתסמונת השחלה הפוליציסטית, PCOS, וקשה להתיר את הסבך שבין דום הנשימה, השינויים ההורמונליים, וההשמנה המלווה את התסמונת ברבות מהנשים.

חשוב לזכור שהקשר בין הורמוני מין לבין דום נשימה הוא דו כיווני, והפרעות שינה כולל דום נשימה משפיעות לרעה על הורמוני המין. יתכן וזהו אחד הגורמים לסוכרת, ליתר לחץ דם, לתפקוד המיני הפגוע ולשינויי מצב הרוח שנובעים מדום נשימה בשינה.

• דום נשימה בשינה עשוי להיות בעל השפעה ניכרת על הבריאות
• ההפרעה נמצאת בתת אבחון, ובפרט בנשים
• ישנו קשר דו כיווני בין דום נשימה בשינה לבין הפעילות ההורמונלית, ובפרט הורמוני המין
• אם אתן חושדות כי אתן סובלות מהפרעת שינה, פנו אל הרופא/ה שלכן

Obstructive Sleep Apnea in Women: Specific Issues and Interventions

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5028797/

Women and Sleep Apnea – National Sleep Foundation

https://sleepfoundation.org/ask-the-expert/women-and-sleep-apnea

Obstructive Sleep Apnea

http://emedicine.medscape.com/article/295807-overview