בגיל 11 הבחינה הארנאאם קאור, באותו הזמן ילדה בריטית, בצמיחתו של שיער פנים כהה. בזמן קצר יחסית הפך זְקָנָהּ ושיער גופה למוקד מרכזי ללעג ולבריונות. היא בלתה זמן רב בנסיונות להסירו, עד שבגיל 16, לאחר שכבר אובחנה עם תסמונת השחלה הפוליציסטית, החליטה להשלים ולהפוך אותו למקור כוחה. היום, בת 25, הארנאאם היא מודל לחיקוי לרבים ולרבות ברחבי העולם שעוקבות אחרי חשבונות הפייסבוק, הטוויטר והאינסטגרם שלה, ומככבת בראיונות שמעודדים דימוי גוף חיובי. המקרה של קאור הוא מקרה קיצון של תסמונת שכיחה מאד, רבת פנים, וכנראה לא מספיק מאובחנת, לה בחרתי להקדיש את הרשומה הנוכחית.
למעשה, השם "תסמונת השחלה הפוליציסטית" (Polycystic Ovarian Syndrome, PCOS) עשוי להטעות, כיוון שהיא יכולה להתקיים גם ללא ציסטות, ואילו קיומן לא בהכרח מעיד על בעיה. ולכן, ברבות השנים והמחקרים הוחלף שמה מ"מחלה", שבה נשאו הציסטות באשמה, ל"תסמונת": מגוון סימנים ותסמינים שמקורם לא חד משמעי. מה למשל? קומבינציות שונות ומגוונות בין אקנה ושיעור יתר, דרך השמנה בטנית וסוכרת, ביוץ לא סדיר, תת פוריות, חרדה ודכאון.
שכיחות התסמונת מוערכת ב-6-8%, ויש שיאמרו גם 10% מהנשים בגיל הפוריות, נתון שהופך אותה להפרעה ההורמונלית השכיחה ביותר בנשים בגיל זה.
נהוג לחשוב כי היא נובעת מנטיה גנטית בשילוב גורמים סביבתיים. שכיחותה עולה בקרובות משפחה מדרגה ראשונה, ויתרה מכך: מחקרים בזוגות תאומות הראו כי לתאומה זהה של אשה עם PCOS יש סיכוי של 70% לפתח את תסמונת השחלה הפוליציסטית בעצמה, בהשוואה לתאומה לא זהה, שלה "רק" 30-40% סיכוי. על גבי הרגישות הגנטית הזאת מצטרפים גורמים סביבתיים שהמשמעותי בהם הוא תזונה ועודף משקל.עם זאת, עדיין לא ברור האם השמנה היא סיבתה או תוצאה של התסמונת, שכן למרות ששיעורי ההשמנה שונים מאד במקומות שונים בעולם, שכיחות PCOS נותרת יציבה גם בהבדלי גיאוגרפיה ומוצא.
סימנים ותסמינים של תסמונת השחלה הפוליציסטית
ניתן לחלק את ביטויי התסמונת לכמה קבוצות גדולות:
- עודף בהורמונים זכריים (אנדרוגנים) מופיע בכ-50-90% מהנשים עם תסמונת השחלה הפוליציסטית. ביטויו הם שיער עבה וכהה על הסנטר, מעל השפה העליונה ובצידי הפנים, סביב הפטמות ועל הבטן; נטיה לאקנה ועור שמנוני; ודילול של שיער הראש בדפוס "גברי". אפשר (ונהוג) לאשר את ההפרעה ההורמונלית גם בבדיקת דם שתתבטא בטסטוסטרון עודף.
- מחזור לא סדיר. בנשים עם PCOS הורמוני יותרת המח לא מצליחים להשרות ביוץ, מה שגורם לביוץ ולוסת נדירים ובלתי צפויים, ולכן לתת פוריות וקושי להרות. משמעות נוספת היא הציסטות המרובות בשחלה, שהן למעשה שרידי זקיקים שלא בייצו או נספגו. בגלל הביוץ הנדיר, רירית הרחם חשופה באופן ממושך לאסטרוגן, כמעט בלי פרוגסטרון ש"יסתור" אותו, מה שמעלה את הסיכון לסרטן רירית הרחם (אנדומטריום) פי 3. מכאן גם חשיבות הטיפול בתסמונת.
- הפרעה מטבולית. עמידות לאינסולין, סוכרת מסוג 2 ("סוכרת מבוגרים") ועודף כולסטרול ושומנים בדם הם מהתסמינים השכיחים של PCOS. הקשר מורכב וסבוך, עד שקשה לדעת מה קדם למה, שכן גם נשים במשקל תקין סובלות מהם. ובכל זאת, השמנה נפוצה ב-50% מהנשים עם תסמונת השחלה הפוליציסטית, וירידה מתונה יחסית במשקל יכולה לשפר משמעותית את הביטויים הרבים של התסמונת, הפוריות ביניהם. יש סבירות גדולה שעודף האינסולין הוא אחת הסיבות לתסמונת ולא רק תוצאה שלה.
- דכאון והפרעות חרדה נפוצות יותר בנשים עם PCOS, גם בניטרול משתנים כמו השמנה ואקנה.
אבחנה
לאחר שנשללו גורמים אחרים לתסמינים כמו בעיות בבלוטת התריס, יותרת הכליה או יותרת המח, אבחנת התסמונת מסתמכת על מציאת שני קריטריונים מהשלושה:
- ביוץ נדיר ולא סדיר
- יותר מ-10-12 ציסטות שחלתיות ו/או הגדלת שחלות
- סימנים של הורמונים זכריים, בבדיקת דם או בבדיקה גופנית
הקושי באבחנה גובר עם הקרבה למנופאוזה, גיל הפסקת הוסת. אז מופיעה ירידה טבעית ברמות ההורמונים הזכריים בגוף, שיכולה "לסדר" את הוסת ואת הביוץ עד שיעלמו לחלוטין, ולהקטין את גודל השחלות ואת מספר הזקיקים שבהן. הדבר יכול להביא לשיפור בהרגשתן של נשים עם PCOS, אבל גם להקשות על האבחנה, אם טרם נעשתה.
טיפול
הטיפול בתסמונת מכוון לכמה מטרות. אחת מהן היא הפחתת סיבוכים של התסמונת, כמו ממאירות רירית הרחם והתפתחות סוכרת. מטרה נוספת היא מניעת הריון למי שלא מעוניינת להרות, כיוון שהביוץ והוסת שלא ניתנים לחיזוי עשויים להביא להריונות לא מתוכננים ולא בהכרח רצויים. מטרה נוספת קשורה לשיפור איכות החיים, כולל הפחתת שיעור היתר והפצעונים למי שמוטרדת מכך.
זו גם הזדמנות לכתוב על המנהג "לסדר את הוסת". כאמור מעלה, יש לכך מטרה רפואית, אך חוסר הסדר בפני עצמו לא צריך להיות סיבה לטיפול. על האשה המטופלת להחליט אם אי הסדירות מפריע לה, ואם הייתה רוצה לטפל בו.
הטיפול הראשון המומלץ לנשים בעודף משקל שסובלות מתסמונת השחלות הפוליציסטיות, הוא ירידה מתונה של כ-5-10% ממשקל הגוף. ירידה במשקל באמצעות פעילות גופנית ותזונה נכונה הוכחה כמפחיתה את התסמינים הזכריים, כמורידה את הסיכון המטבולי לסוכרת ועמידות לאינסולין, ואפילו תרומתה לסידור הביוץ ולשיפור הפוריות הודגמה במחקרים. גם ניתוחים בריאטרים ("קיצור קיבה") הראו תועלת כשהיה עודף משקל קיצוני.
השלב השני בטיפול הוא מענה הורמונלי, לרוב כגלולות למניעת הריון. הן מאפשרות רמות קבועות ויציבות של הורמונים ובכך מורידות את הסיכון לסרטן רירית הרחם; משמשות למניעת הריון ולסידור הוסת; ומפחיתות את תסמיני ההורמונים הזכריים כאקנה או שֹיעוּר פנים וגוף (ובמיוחד גלולות שהפרוגסטרון בהן הוא אנטי-אנדרוגני, כמו דיאנה, אסטל, יסמין ויאז).
אחת הדאגות המרכזיות של נשים סביב הטיפול בגלולות היא קרישיות היתר. גלולות למניעת הריון מעלות את הסיכון לקרישי דם פי 4-6, ויש לדבר על כך בתחילת הטיפול. עם זאת, אבסולוטית השכיחות נותרת נמוכה, כ-4-6 מקרים ל-100,000 תחת הטיפול בגלולות. סיכון קטן יחסית להגנה שהגלולות נותנות כנגד סיבוכי PCOS. כמו בכל סיטואציה אחרת, לפני תחילת גלולות יש להעריך גורמי סיכון לקרישיות כמו עישון, עודף משקל וסיפור משפחתי, ולהחליט בעד או נגד גלולות באופן אינדיבידואלי. יש טיפול הורמונלי גם למי שלא מעוניינת או לא יכולה ליטול גלולות משולבות, כמו גלולות פרוגסטרון בלבד, התקן תוך רחמי המפריש פרוגסטרון, וגם אמצעים הורמונליים שפחות נחקרו בתסמונת כמו טבעת נרתיקית ומדבקות למניעת הריון.
טיפול תרופתי אחר ניגש לתסמונת דווקא מכיוון שונה: מדובר במטפורמין (גלוקופאג'), תרופה המשמשת במקור לטיפול בסוכרת מסוג 2. התרופה יכולה לשפר את מעגליות מחזור הביוץ והוסת בכ-30-50% מהנשים, במנגנון לא מובן עד תומו, אבל שמערב ככל הנראה את פעילות התרופה על אינסולין. התרופה בטוחה לשימוש בהריון, ולכן ניתן להיעזר בה בנשים שמעוניינות להרות ולכן לא ישתמשו באמצעי המניעה ההורמונליים.
נושא זה מביא אותנו אל השגת הריון, שלעתים קרובות דורשת עזרה רפואית, החל מהשראת ביוץ בעזרת תרופות, ועד שיטות מורכבות יותר.
למרבה הצער, נשים רבות עם תסמונת השחלה הפוליציסטית לא מוצאות את מקומן בתוך הרפואה: רופאת העור תטפל באקנה ובשיעור, רופאת הנשים במחזור הלא סדיר, אנדוקרינולוגית בתסמונת המטבולית וההורמונלית, וכן הלאה. הפיצול בין ההתמחויות נובע מסיבות טובות: התפתחות גופי ידע אדירים ושפע טיפולים בהשוואה למה שהיה נגיש רק לפני כמה עשורים. ועדיין, כל אחת צריכה את מי שתראה אותה כאדם שלם. כאן חשוב להדגיש את מקומה של רופא/ת משפחה שתרכז את הטיפול ותלווה את האבחנה והטיפול מבחינה רפואית ורגשית. גם היכרות עם נשים אחרות עם התסמונת מספקת מידע רב ותמיכה, והרבה מוצאות מענה בקבוצות אינטרנט שמאפשרות שיתוף אישי במקביל לקריאת חוויות של אחרות. או כמו שאמרה לי אחת המטופלות: "פוליציסטיות הן אחיות, אנחנו ציסטרס (Cysters)".
למניעת סרבול, התייחסתי לנקבות ביולוגיות כ"נשים". עמכןם הסליחה.
UpToDate:
Epidemiology and pathogenesis of the polycystic ovary syndrome in adults
Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome in adults
Diagnosis of polycystic ovary syndrome in adults
Treatment of polycystic ovary syndrome in adults
.
Polycystic Ovarian Syndrome – Medscape
http://emedicine.medscape.com/article/256806-overview
4 Responses
היי ליאור, תודה על הכתבה המעניינת.
אני מנסה להבין מה המשמעות של הורדה של 5%-10%? מאיזה משקל? עד איזה שלב צריך להמשיך לרדת 10% מהמשקל? זאת אמירה נורא מוזרה בעיניי כי היא תלושה מכל אישה אינדבדואלית. אגב, גם גניקולוג אחר אמר לי אותה ולא הצלחתי לקבל תשובה טובה.
היי חציל. אינדיבידואליות היא בדיוק הפואנטה, כי 5 ק"ג לאשה אחת הם לא ה-5 ק"ג של אשה אחרת. ההמלצה היא לירידה של 5-10% ממשקל הגוף הנוכחי באותו הרגע, כך שאם אשה שוקלת 70 ק"ג, צריך לשאוף לירידה של 3.5-7 ק"ג גם אם התוצאה הסופית עדיין מוגדרת כ"עודף משקל" (ואני אחסוך ממך מה אני חושבת על הסטנדרטים שלנו ל"משקל תקין" 🙂 ). אוסיף ואכתוב שיותר ממה שצריך לעניין אותנו מספר הק"ג שירדו, צריך לעניין איך האשה מרגישה. האם ירידה של 3 ק"ג הספיקה כדי לשפר את התסמינים? את המחזוריות, את השיעור, את איכות החיים? האם היה שיפור במדדים של סוכר וכולסטרול?
תודה על המידע ,אני מנסה לטפל בבעיה הרפואית אבל לא מוצאת לה פתרון, אני בת 28 ויש לי שחלה שמאלית פוליציסטית. הבעיה התחילה במרץ שנה שעברה שגילו לי קרישיות יתר ובעקבותיה הפסקתי גלולות למניעת היריון לאחר שנטלתי במשך עשור (מגיל 17 עד גיל 27) מאז התחילה השחלה שלי לעשות לי צרות, אקנה נורא על שתי הלחיים שהחמיר עם הזמן, שיעור, כאבי גב תחתון, כאבים בחזה כאילו הוא צונח… כרגע אני מטופלת בראקוטן מרופא עור בקרוב חצי שנה טיפול ללא הטבה . כל פעם שהווסת מתקרבת מהשחלה השמאלית כל הסימפטומים באים איתו. רציתי לדעת אם יש דרך לעזור לי, אני פשוט סובלת , שלא נדבר על הפגיעה במראה החיצוני שמוריד את הביטחון העצמי עד כדי כך שלא בא לי לצאת מהבית כלל. חוץ מהדברים הללו אני אישה בריאה בדר״כ ,במשקל תקין , לא מעשנת ,משתדלת לשמור על אורח חיים בריא, סובלת מעצירות כ5 שנים לוקחת נורמלקס באופן קבוע.
האם יש אופציה תרופתית או ניתוחית (כריתת השחלה השמאלית?)
תודה מעומק הלב
קרין יקרה, זה נשמע כמו מצב מורכב להיות בו. אני יודעת שהתהליך למציאת הפתרון יכול לעייף לפעמים ואני מקווה שהוא יימצא במהרה. מוזמנת להמשיך לשוחח במייל, אם תרצי: Livriuta בג'ימייל.קום.