אמצעי מניעה הורמונליים: יעילותם ובטיחותם לנשים שמנות

גלולות למניעת הריון נמצאות בשימוש כבר עשרות שנים, אך רק בשנים האחרונות נידונה השאלה האם הן יעילות באותה מידה, בנשים במידות שונות? נשים שמנות או בעודף משקל לא נכללו במחקרים הותיקים על גלולות למניעת הריון ומחקרים חדשים רומזים שגלולות למניעת הריון כנראה פחות יעילות מעל משקל או מעל BMI מסוים. בכתבה זו נתייחס ליעילות ולבטיחות של אמצעי המניעה ההורמונליים, כיוון שעם אמצעי מניעה חוצצים כמו קונדום, ספוגית למניעת הריון ודיאפרגמה לא אמור להיות הבדל.

יעילות במניעת הריון

נתחיל מהשורה התחתונה: כל אמצעי המניעה ההורמונליים מונעים הריון, בכל משקל גוף. ההבדל העיקרי הוא רק כמה. חלק מהאמצעים לא מושפעים מעודף משקל, ואחרים כנראה מושפעים מעט, ויעילותם נפגעת חלקית. נחלק אותם לשתי קבוצות:

אמצעים יעילים מאד:

• התקן תוך רחמי. ההתקן, בין אם התקן נחושת ובין אם התקן הורמונלי, אינו מושפע ממשקל הגוף או מ-BMI, ואחוזי ההצלחה שלו נותרים גבוהים תמיד. על התקנים ניתן לקרוא כאן.
• טבעת וגינלית. אמנם המחקרים הגדולים שנעשו על הטבעת לא כללו נשים שמנות, אך אוסף של מחקרים קטנים מצאו שאין הבדל ביעילות הטבעת בדרגות השמנה שונות. אחת מהסיבות כנראה קשורה לעובדה שההורמונים המופרשים ממנה לא עוברים בכבד, כמו ההורמונים מהגלולות. עוד על טבעת וגינלית ניתן לקרוא כאן.
• זריקות דפו-פרוורה, המכילות נגזרת של פרוגסטרון, ומונעות הריון לכ-3 חודשים. מחקר גדול שנערך, מצא כי רמות ההורמון היו מספקות למניעת ביוץ גם ב-BMI מעל 40.
• שתל עורי המפריש פרוגסטרון, פחות נפוץ בישראל. רמות ההורמון שנמדדו אצל נשים שמנות היו נמוכות יותר בהשוואה לרמות אצל נשים ללא עודף משקל, אך עדיין היו הרבה מעבר לרף הנחוץ למניעת הריון

אמצעים מעט פחות יעילים:

• גלולות משולבות למניעת הריון. עם כמה הסתייגויות, גלולות למניעת הריון פחות יעילות בנשים שמנות. ליתר דיוק: הן פחות "סלחניות" לטעויות בשימוש, כמו חוסר הקפדה על שעה קבועה, פספוס גלולה או נטילה עם תרופות נוספות. בנשים עם BMI 35 ומעלה, נצפו מעט יותר הריונות תחת גלולות. ובכל זאת, הגלולות עדיין מונעות ביוץ והריון ברוב הנשים עם משקל עודף.
• מדבקה למניעת הריון. יעילות המדבקה יורדת בנשים השוקלות מעל 90 ק"ג.
• גלולת היום שאחרי. יעילות גלולות היום שאחרי נמוכה מלכתחילה מזו של אמצעי מניעה אחרים, אך יעילותה פוחתת עוד בנשים מעל משקל 75 ק"ג.

בטיחות למשתמשת

החשש העיקרי בשימוש באמצעי מניעה הורמונליים הוא תופעות הלוואי של אסטרוגן. כיוון שרקמת שומן מפרישה אסטרוגן, נשים עם עודף משקל או השמנה נמצאות מלכתחילה בקבוצת סיכון למחלות שבין השאר קשורות להורמון. תופעת הלוואי החשובה ביותר מבחינה זו, היא הסיכון להווצרות קריש דם, היכול להביא לפקקת ורידים, תסחיף ריאתי, שבץ מוחי, אירוע לבבי, ועוד. זו הסיבה שהתכשירים המכילים אסטרוגן מדורגים כפחות בטוחים עבור נשים שמנות, וביניהם גלולות משולבות למניעת הריון, טבעת וגינלית ומדבקה למניעת הריון.

אחרי שאמרנו את כל זה, צריך לזכור דבר נוסף: גם הריון גורם לעליה בקרישיות הדם ומעלה את הסיכון ללקות בכל הנ"ל. כך שלמעשה, כל אחת צריכה לשקול באופן אישי את הסיכון בנטילת אמצעי מניעה הורמונלי, ואת הסיכון שבהריון לא רצוי. מומלץ מאד להיעזר ברופאת המשפחה או רופאת הנשים כדי לקבל החלטה מותאמת באופן אישי.

דרגת בטיחות 1 – הבטוחים ביותר:

• תכשירים הורמונליים המכילים פרוגסטרון בלבד, ללא אסטרוגן. לדוגמא זריקת דפו-פרוורה וגלולות כמו סרזט או מיקרונור. עם זאת, יש לקחת בחשבון שזריקת דפו-פרוורה גורמת לעתים קרובות לעליה במשקל כתופעת לוואי.
• התקן תוך רחמי. שני סוגי ההתקנים בטוחים לשימוש, ובייחוד התקן הנחושת שלא מכיל הורמונים.

דרגת בטיחות 2 – תועלת גדולה יותר מהסכנות התיאורטיות: תכשירים המכילים אסטרוגן, עבור נשים עד BMI  35

דרגת בטיחות 3 – הסכנות עולות על התועלת: תכשירים המכילים אסטרוגן, עבור נשים עם BMI  35 ומעלה

דרגת בטיחות 4 – סכנה לא מתקבלת על הדעת: תכשירים המכילים אסטרוגן, עבור נשים ב-BMI  מעל 40 (מדובר בהערכה, כיון שמעולם לא נערך מחקר מסודר על נשים במשקל/BMI זה)

*טריגר שמנופוביה*

כשחיפשתי תמונות אילוסטרציה להוסיף לרשומה הזאת, קיוויתי מאד למצוא תמונה של אשה שמנה (לא "מלאה") שעושה משהו רפואי, או אפילו סתם מתעסקת בענייניה. אתן יודעות, כמו שהרשת מוצפת בתמונות של נשים רזות שסתם עושות דברים. בקושי מצאתי. האירוניה הייתה כל כך בולטת: אני כותבת פוסט על הדרה של נשים שמנות ממחקרים רפואיים, ונתקלת בהדרה של נשים שמנות מהנראות הציבורית. סתם, נקודה למחשבה.

Obesity and Contraception: Emerging Issues

http://www.medscape.com/viewarticle/720094

Contraception counseling for obese women – UpToDate

www.uptodate.com

Contraceptive vaginal ring effectiveness is maintained during six weeks use: A prospective study of normal BMI and obese women

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3606661/

Contraceptive failure rates of etonogestrel subdermal implants in overweight and obese women

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22678035

Impact of obesity on oral contraceptive pharmacokinetics and hypothalamic-pituitary-ovarian activity.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2736633/

Pharmacokinetics of a combined oral contraceptive in obese and normal-weight women.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3522459/

Prolonged monitoring of ethinyl estradiol and levonorgestrel levels confirms an altered pharmacokinetic profile in obese oral contraceptives users.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3925642/