"אני רוצה להתחיל לקחת גלולות", פותחת ל' את מפגשנו הראשון, מעט נבוכה. "בסדר גמור", אני עונה, "בואי נדבר על זה". ל' היא חיילת צעירה, ובמרפאה הצבאית שבה המפגש נערך בקשות כאלה הן עניין יום-יומי. בכל זאת, כל מפגש רפואי הוא מיוחד ושונה מקודמיו. "את בריאה בדרך כלל? לוקחת תרופות קבועות?" אני שואלת באופן כמעט אוטומטי, ו-ל' מספרת על אפילפסיה שמאוזנת עם תרופות. כן, גם המפגש הזה הוא מיוחד, אני מחייכת לעצמי, ואנחנו עוברות לדבר על אפילפסיה ועל מניעת הריון.
אפילפסיה ומניעת הריון
אחת הבעיות נובעת מהתרופות האנטי-אפילפטיות, אשר נטילתן מורידה את הזמינות הביולוגית של אמצעי מניעה הורמונליים. הן עושות זאת על ידי עידוד אנזימי כבד שמפרקים את ההורמונים ובמקביל דרך עליית רמות החלבון הקושר את הורמוני המין בדם. שילוב המנגנונים גורם לירידת ההורמונים הפעילים מהגלולה המגיעים ממערכת העיכול אל הדם, ובכך מפחיתות את יעילות מניעת ההריון שהיא מספקת. תרופות ותיקות יותר, כטגרטול, פניטואין, פנוברביטל ופרימדון, משרות יותר יצירה של אנזימי כבד ולכן גם מפריעות יותר לפעילות הגלולות בעוד תרופות יותר חדשות, כמו אוקסקרבזפין וטופירמט, מפריעות פחות, ובמיוחד במינון נמוך.
גלולות למניעת הריון הן אמנם הנחקרות ביותר, אך אינן האמצעי היחיד המושפע מהתרופות לאפילפסיה. גם על גלולת היום שאחרי קשה להסתמך במקביל לטיפול תרופתי לאפילפסיה, ורצוי מאד להתייעץ בהקדם עם רופא/ה במקרה כזה. נהוג להניח שגם אמצעי מניעה הורמונליים שלא עוברים דרך מערכת העיכול והכבד, כמו טבעת נרתיקית (NuvaRing) או מדבקות משולבות (Evra), מושפעות מהטיפול התרופתי. המחקר בשאלה זו עדיין דל יחסית ולכן אמירה זו אינה מבוססת בחוזקה כמו המידע הקיים על גלולות.
מקרה מיוחד הוא של התרופה האנטי-אפילפטית למוטריג'ין, שהקשר המורכב שלה עם הורמוני המין מתבטא גם לכיוון ההפוך: הפרוגסטרון שבאמצעי המניעה, או זה שעולה באופן טבעי במהלך הריון, מוריד את רמת התרופה בדם ולכן מעלה את הסיכון להתקפים. למוטריג'ין מפחיתה את יעילותו של שתל מפריש פרוגסטרון (שאינו קיים בישראל), ולמרות שאין מחקר בנושא, סביר שגם פוגעת ביעילות זריקות פרוגסטרון ומדבקות למניעת הריון. ההחלטה על אמצעי מניעה בנשים הנוטלות תרופה זו, אם כן, צריך להיות מודע במיוחד.
ומה לגבי שיטות לא הורמונליות למניעת הריון? לקונדום ישנו היתרון הברור במניעת מחלות מין בנוסף למניעת הריון. התקן תוך רחמי הוא אפשרות טובה לטווח הארוך, מבלי להשפיע או להיות מושפע מהאפילפסיה. עם כניסת התקנים חדשים לשוק, האפשרות הזו הופכת אטרקטיבית יותר גם לנשים צעירות ולנשים שלא ילדו. ואחרונה ישנה שיטת המודעות לפוריות ומדידת חום השחר. המחקר עליהן בנשים עם אפילפסיה הוא מועט עד לא קיים, ולכן קשה להמליץ בבטחון על השימוש בהן. ההיכרות עם הגוף יכולה כמובן להיטיב עם נשים רבות, ובטח להועיל בהשגת הריון, אבל יתכן ופחות מתאימה לשם מניעת הריון ובטח אם בנוסף לאפילפסיה המחזור אינו סדיר.
אפילפסיה ותכנון פוריות ומשפחה
לכל הנשים עם אפילפסיה בגיל הפוריות מומלץ לשוחח על הריון עם הרופא/ה המטפלת, בין אם רוצות הריון או אם רוצות למנוע אחד. גם הטיפול לאפילפסיה וגם ההחלטה על אמצעי המניעה עשויים להשתנות אם האשה מעוניינת להרות בעתיד, ולפי המועד שתרצה לעשות זאת. לקראת הריון ובמהלכו רצוי לפשט את הטיפול התרופתי ככל שניתן, והריון המתוכנן לתקופה הקרובה צריך להעלות כמה שאלות לדיון. אם לא היו התקפים בשנים האחרונות, אולי ניתן להפסיק את הטיפול? אולי להפחית מינון תרופה, או לעבור לתרופה בודדת באופן שיתאים יותר לאבחנה ולאיזון הנוכחי? האם כדאי לשקול ניתוח אשר יאפשר להוריד את השימוש בתרופות? אם הריון רצוי רק בעתיד הרחוק, אולי התקן תוך רחמי יהיה אפשרות מועדפת למניעה יותר מאשר גלולות?
גם נטילת חומצה פולית צריכה להכלל בתכנון ההריון, ונטילתה מומלצת היום לכל הנשים בגיל הפוריות כדי להפחית שיעור הפלות ומומי מערכת עצבים בעובר/ית. ההמלצה הזו חשובה במיוחד על רקע חלק מהתרופות הותיקות לטיפול באפילפסיה, שעלולות לגרום ירידה ברמות החומצה ובעקבותיה צורך במינון גבוה יותר של החומצה לקראת הריון.
אני מסיימת את הכתיבה בתחושה לא שלמה. בכתבה זו ובשתי הקודמות לה סקרתי את הקשרים הסבוכים שבין אפילפסיה לבין מעגל הפוריות: מהוסת והמחזוריות החודשית, למניעת הריון ותכנון משפחה, דרך סוגיות של תת פוריות, המשך אל תקופת הריון-לידה- הנקה ועד למנופאוזה ואחריה. ובכל זאת, כל הללו הם רק מעגלים – גדולים וקטנים – הורמונליים. ואנחנו, כבנות אדם, אנחנו הרבה יותר.
מה מקומה של אפילפסיה בחוויות החיים כילדות, בעיצוב הזהות העצמית, בקביעת תפיסת הגוף ודימוי הגוף? מה מקום האפילפסיה בזוגיות? מה מקומה בחיים כאמא? מה משמעותה לא/נשים להט"ב+, האם היא ארון נוסף לצאת ממנו? האם אבחנת אפילפסיה שונה בין בנות לבנים? ומה לגבי אבחנת מחלות נלוות?
במהלך הכתיבה השאלות הידהדו בי, ואולי מרחק הזמן בין הפרקים א', ב' ו-ג' של סדרת הכתבות "נשים ואפילפסיה" היא דרכי להתמודד עם המורכבות חסרת התשובה. והייתי רוצה לשאול אתכן, את מי שרוצה לחלוק. יש לכן תשובות? רעיונות? כיווני מחשבה? רוצות לשתף בדעתכן האישית או המקצועית? אני מעבירה אליכן את הבמה בתגובות לכתבה זו.
שלכן, באהבה גדולה ובברכת בריאות שווה,
ליאור.
למניעת סרבול, התייחסתי לנקבות ביולוגיות כ"נשים". מוזמנות/ים לשלוח חלופות שמכבדות את כל הזהויות, ולא כרוכות בשימוש ב"נקבה".
