השטחת גרוגרת, או שיוף גרוגרת, הוא ניתוח קוסמטי אשר משמש לעתים כחלק מתהליך התאמה מגדרית. במשך שנים הניתוח השאיר צלקת חיצונית, אך חידושים של העשור האחרון איפשרו להשיג את אותן תוצאות, בלי כל צלקת.
שוחחנו עם פרופסור אבי חפץ, מנתח בכיר ומומחה בניתוחי ראש וצוואר מהמרכז הרפואי א.ר.ם. פרופ' חפץ סיפר על חלקו בפיתוח הגישה שאיפשרה את ההישג, על הנסיון של המרכז בטיפול בנשים טרנסיות, על התגובות שקיבל ממטופלות ומטופלים, ועל התקווה שהניתוח יהפוך לזמין יותר למטופלות שזקוקות לו.
"ניתחתי בחורה שהותקפה כי חשבו שהיא טרנסג'נדרית, בגלל הסחוס הבולט"
"הסיפור התחיל כשהתחלתי לעשות ניתוחים לכריתת בלוטת המגן ויותרת המגן, בלוטות שיושבות בבסיס הצוואר. הגישה המקובלת עד שנת 2017 הייתה חתך בצוואר והוצאת הבלוטה. חבר טוב שלי פרסם גישה לבלוטה דרך חתך בפנים השפה, בלי חתך חיצוני. זה היה הבסיס למחשבה שעם הגישה הזו אפשר יהיה לשייף את הגרוגרת".
"ב-2017 פרסמנו את המקרים הראשונים של שיוף גרוגרת אנדוסקופי, בלי חתך חיצוני, שהיו מאוד מוצלחים. ברובם המוחלט לא קרו שום סיבוכים". פרופ' חפץ מספר על שביעות רצון גבוהה של המנותחות והמנותחים. "הממוצע היה 9.5 או 9.7, רמה מאד גבוהה".
אתה מספר על טכניקה שלא הצריכה צלקת, שאיתה פיתחתם ניתוח חדש לשיוף הגרוגרת. ובאמת הניתוח הוא לעיתים קרובות למטרות קוסמטיות, כלומר כדי להרגיש יותר בנוח עם המראה החיצוני, וההימנעות מצלקת היא חיונית.
"כן, זה ניתוח אסתטי, שמחביא את הגרוגרת הבולטת. ולכן להחביא אותה וליצור צלקת פחות עושה היגיון. ניתוח בלי צלקת הוא מבחינתי הפתרון האולטימטיבי".
אחד מהמקרים זכור לפרופ' חפץ במיוחד. "ניתחתי בחורה שהותקפה כי חשבו שהיא טרנסג'נדרית בגלל הסחוס הבולט שיש לה. אז זה כבר יותר מאשר האסתטי, זה הצלת חיים". הזכרון הזה מוביל אותנו לדבר על האלימות כלפי נשים טרנסיות, ועל תהליך התאמה מגדרית.
יש צורך בבדיקות מקדימות, שצריך איתן לפגישה? בהקשר של טיפול בקהילה הטרנסית, האם יש משמעות לטיפול הורמונלי לפני או אחרי הניתוח?
"בגדול, לא הרבה. אני כן מקפיד שיהיה אנדוקרינולוג שמלווה, ושיהיה מישהו בתמונה גם מבחינה פסיכולוגית. כדי שלא יבוא חולה שהוא במצוקה ויצטער אחרי זה שהוא עבר את הניתוח". הניתוח לא תלוי בטיפול הורמונלי, ואין משמעות לתזמון שלו בתוך תהליך ההתאמה המגדרית. הבדיקות המקדימות הן מצומצמות יחסית וכוללות בדיקות דם ובדיקת CT של הצוואר.
"הדבר היחיד שאנחנו עושים זה סי.טי מכוון לאזור הצוואר כדי לראות בהדמיה מה החלק הבולט יותר, מה בולט פחות, איפה אמורים להימצא מיתרי הקול. אחד הסיכונים הוא פגיעה במיתרי הקול, שזה מאוד נדיר, ולא קרה עד היום".
בהקשר לניתוח עצמו, למה אפשר לצפות? מה המשך שלו, והאם הוא דורש אשפוז?
"משך הניתוח הוא בין שעה וחצי לשעתיים. יוצאים עם תפרים פנימיים, בפנים הפה, כמו ניתוח חניכיים. בימים הראשונים יכולים להיות בעיקר כאבים באזור הזה, קצת בצקות. אנחנו רואים שהכל בסדר והם הולכים הביתה יום אחרי הניתוח".
יש משהו שמטופל או מטופלת יכולים לעשות כדי לזרז את ההחלמה, או לשפר את התוצאות של הניתוח?
"להיות פעילים, ללכת, להסתובב. זה יכול קצת לכאוב כי אנחנו עוברים כברת דרך כדי להגיע לסחוס. לקחת בחשבון איזה שבוע שאת יותר מושבתת. אבל עבודה משרדית, נגיד, אין שום בעיה".
דיברנו על זה שהניתוח יכול להיות חלק מתהליך של התאמה מגדרית. יש לך ניסיון בעבודה בצוות עם עוד גורמי בריאות בליווי של מטופלות בתהליך הזה? לדוגמה ניתוחים אנדוסקופים אחרים, או טיפולים אחרים, או תמיכה רגשית.
"כן, בעצם הקמנו איזה שהוא מערך כזה לטפל בשינוי מגדרי. יש פה את דוקטור חגית חבקוק שהיא מנתחת מיתרי קול והיא עושה נישוי קול. יש לנו כמה חולים משותפים שאני עשיתי את השיוף גרוגרת והיא עשתה נישוי קול. יש רופאי פה ולסת שעושים שינוי של הלסת והופכים את הלסת לטיפה יותר בולטת או טיפה פחות בולטת, מה שצריך. עבדנו בהתחלה קרוב עם דוקטור איריס יעיש, שהיא אנדוקרינולוגית. כרגע היא לא חלק מהמרפאה, אבל בתחילת הדרך היא כן הייתה ומאוד תרמה לנושא הזה כשהוא התחיל".
"לעניין הצוות, אני חושב שזה הקטע שא.ר.ם כקבוצה הכי חזקה בזה. יש לנו פה כעשרים וחמישה רופאים שעובדים איתנו ביחידה הזאת, שהיא בעצם כמו מחלקה פרטית, group practice. כולם נבחרים בקפידה קודם כל כבני אדם ושנית כמקצוענים הכי טובים בתחום. השילוב הזה לדעתנו הוא הכי חשוב כדי לייצר רופא טוב, והוא מאפשר גם שיתופי פעולה. אין אגו, כולם באמת רוצים את טובת החולה. שיתוף הפעולה פה בין האנשים השונים הוא ברמות שאני לא חושב שקיים בהרבה מקומות, ואנחנו מאוד גאים בזה".
"יש מחקרים שמראים שעצם נוכחות צלקת בצוואר פוגעת באיכות החיים. ולכן האפשרות להימנע מזה, במיוחד בניתוח אסתטי, היא מדהימה"
יש חוויה שזכורה לך במיוחד ממטופל או מטופלת?
פרופ' חפץ מספר על מטופלת שנזקקה לניתוח לא מסיבה קוסמטית, אלא בשל גידול שהיה עלול להתפתח לסרטני. "זו חולה שהייתה צריכה לעבור את הניתוח וסירבה לעבור אותו בגלל הצלקת. וחיכתה כמה שנים לניתוח… עד שהיא שמעה על הניתוח האנדוסקופי, ובאמת הוצאנו משם כבר תאים סרטניים. זאת אומרת אם היא הייתה מחכה עוד טיפה הגידול כבר היה סרטני, והפרוגנוזה שלה, ההישרדות שלה, הייתה יורדת ב-50 אחוז".
כלומר זו טכניקה שפותחת את האפשרות לעוד אנשים, שחשבו אולי להימנע מהניתוח בגלל החשש מצלקת.
"אנחנו יודעים שצלקת בצוואר, ולא משנה מה גודלה, מורידה את איכות החיים של כ-10-15% מהחולים. או בגלל שזה היפרטרופי, זאת אומרת צלקת בולטת, או חולה שרגיש יותר וצלקות יותר מפריעות לו. יש כמה מחקרים שמראים שעצם נוכחות צלקת בצוואר פוגעת באיכות החיים. ולכן האפשרות להימנע מזה, במיוחד בניתוח אסתטי שהוא באופן עקרוני לא חובה, היא מדהימה".
מה אתה שומע ממטופלות בביקורת שאחרי הניתוח? יש משהו בחוויה הרגשית או הפיזית שזכור לך מהמעקבים?
"התגובה היא בדרך כלל תדהמה. אני מצלם בתחילת הניתוח ובסוף הניתוח באותה תנוחה בדיוק ומראה לחולה בהתעוררות… התגובות הן של תדהמה, הוקרת תודה, הרבה פעמים בכי. זה מרגש".
מנושא רגשי אני עוברת לשאלה יותר טכנית: הכסף. הרבה מטופלות ומטופלים מוטרדים מההוצאה הכספית, ובמיוחד בקהילה הטרנסית, כשהוצאות יכולות להיות גדולות סביב ההתאמה המגדרית. האם יש איזושהי השתתפות של הקופות?
"לצערי אין השתתפות של הקופות והניתוח לא מוכר, אז מי שבא משלם את זה מכיסו. את כל הניתוחים הראשונים עשינו פרו בונו (*ללא תשלום של המטופל/ת), והם לא שילמו כלום. את כל הניתוחים שבאים אחריהם, אני מבחינתי עשיתי במחיר סמלי… זה עדיין סכום שלפעמים קשה לשלם… אבל כן, אם זה היה מוכר על ידי משרד הבריאות זה היה הרבה יותר קל".
למרבה הצער, הרבה פעמים החסם הזה הוא חסם משמעותי.
"משרד הבריאות מכיר בניתוח הפתוח (*הניתוח שמשאיר צלקת בקדמת הצוואר)… ניתן לקוות שהמצב ישתנה מתישהו לטובת כל המטופלות והמטופלים".
