עצם השינוי: אוסטאופורוזיס בקהילה הטרנסית

לטיפול ההורמונלי להתאמת מין (cross-sex hormonal therapy) יש השפעות פיזיולוגיות ברורות וחיצוניות: הוא מטשטש את סימני המין הביולוגי ועוזר להשיג מאפיינים של המין השני. אבל לא כל השינויים ההורמונליים מורגשים מיד, וגם לא כולם חיצוניים. חלקם איטיים, מצטברים, ואת חלקם לא ניתן להרגיש גם אם נרצה. שינויים בצפיפות העצם הם דוגמא להשפעה בלתי מורגשת, שהופכת למשמעותית כמה שנים או עשורים אחרי תחילת הטיפול. ולמרות שאוסטאופורוזיס היא מחלה של הגיל המבוגר, כל גיל יהיה זמן מתאים להכיר אותה, ובתקווה – למנוע את נזקיה הבלתי הפיכים.

למרות הדימוי היבשושי, עצמות הן רקמה דינמית ומתחדשת. בכל רגע נבנית עצם חדשה בזמן שיְּשָנָה נהרסת, ומה שמשתנה הוא רק שיווי המשקל בין שני התהליכים. בעשורים הראשונים לחיים הבנייה עולה על הפירוק עד הגעה לשיא הצפיפות בגיל 20-30; אז מגיעות כמה שנים של יציבות, וסביב גיל 50 מסת העצם מתחילה להדלדל. עם זאת, הפרעות לשיויי המשקל בין פירוק לבנייה יכולות להשפיע על חוזק העצמות בכל שלב בחיים.

באופן ספציפי, אוסטאופורוזיס היא צפיפות עצם נמוכה במיוחד, שמתאפיינת בנטייה לשברים לאחר חבלה קלה ולפעמים בלי חבלה כלל. היא אמנם יכולה לפגוע בכל גיל, אך שכיחה במיוחד מעל 50 וגורמת למרבית שברי צוואר הירך, שורש כף היד וחוליות עמוד השדרה. עד כמה שכיחה? נתונים באוכלוסיה הכללית מראים סיכון של 50% בנקבות וכ-20% בזכרים לסבול משברים בעקבות המחלה, כשההבדל בשכיחות אינו מקרי. המחלה מושפעת מאד מהורמוני מין, מה שמעלה את השאלה הטבעית: האם העצמות מושפעות מהטיפול ההורמונלי להתאמת מין? ואם כן – אז איך?

הורמוני מין קשורים באופן מובהק לבריאות העצם, והפרעות במערכת ההורמונלית מקושרות לאוסטאופורוזיס כבר בגיל צעיר. סביר להניח שטיפול הורמונלי להתאמת מין אכן משפיע על העצמות, אך הכיוון ומידת ההשפעה לא לחלוטין ברורות. מספר המחקרים על טיפול בטרנס* הוא מועט, משכם לרוב קצר (שנים ספורות), וכיוון שעד לאחרונה לא הייתה כמעט אחידות בין הפרוטוקולים לטיפול – קשה להצליב בין ממצאים ממקורות שונים.

מה בכל זאת ידוע לנו?

עבור נשים, נטילת אסטרוגן כנראה מגנה מפני אוסטאופורוזיס. עם זאת, חשוב ליטול מינון מתאים ולא לבצע הפסקות או שינויי מינון שלא בתיאום עם הרופאה, שכן "נפילות" עלולות לפגוע בבריאות העצם. חשוב להקפיד על נטילה גם (ובמיוחד) לאחר ניתוח הסרת אשכים, שכן רמות הטסטוסטרון היורדות לאחר הניתוח משפיעות לרעה על צפיפות העצם, ועשויות לעודד אוסטאופורוזיס. טיפול תרופתי אנטי-אנדרוגני ללא תוספת אסטרוגן עדיין לא נחקר כראוי בטרנס*, אך יתכן ומשפיע לרעה על צפיפות העצם.

בגברים המצב ברור יותר, וידוע בפירוש שהסרת שחלות ללא תוספת טיפול פוגעת בצפיפות העצם ומסכנת לאוסטאופורוזיס. למניעת המחלה חשוב להמשיך בטיפול בטסטוסטרון גם לאחר הניתוח. שינויים לא מתוכננים במינון או הפסקות משפיעים גם הם לרעה על העצמות, וחשוב לבצע שינויים כאלה רק בעצת רופא/ה. מי שלא יכול ליטול טסטוסטרון מסיבה רפואית, ומטופל בזריקות דפו-פרוורה, זקוק למעקב קפדני אחר צפיפות העצם כיוון שהזריקות ידועות כמקדמות אוסטאופורוזיס.

אך הורמונים הם לא הכל. ישנם גורמי סיכון נוספים לאוסטאופורוזיס: גנטיים, תזונתיים, התנהגותיים, חברתיים. חלקם רלוונטיים יותר לקהילה הטרנסג'נדר בהשוואה לסיס-ג'נדר, אחרים פחות. מה למשל?

• עישון מעלה פי 2.5 את הסיכון לאוסטאופורוזיס, ואת הסיכון לשברי צוואר ירך פי 2-4. שיעור העישון בקרב טרנס*  גבוה מאשר באוכלוסיה הכללית, ולכן השפעתו ניכרת יותר בקרב הקהילה. אפשר להבין את זה; עישון הוא דרך להפיג את הסטרס שיוצר עולם טרנספובי (ולהט"בופובי, ומיזוגני, ו… להמשיך?), אבל סיבת העישון לא משנה את ההשלכות על הבריאות.
• גם צריכת אלכוהול פוגעת בבריאות העצם, ובפרט צריכה של יותר מ-10 מנות אלכוהול בשבוע. ישנם נתונים המראים צריכה מוגברת של אלכוהול בקרב להט"ב+, אך מעט מאד מהם ספציפיים לקהילה הטרנסית.
• תת משקל הוא גורם סיכון משולב: הוא מוריד את העומס שבונה את העצמות, משנה את מאזן ההורמונים ומקושר לספיגת סידן מהעצמות ולתזונה דלה. קשה לכתוב זאת, אך שיעור הפרעות האכילה בקרב טרנס* המובילות לתת משקל, ובמיוחד בנוער, גבוה יותר מהשכיחות בנשים סיסג'נדר, ובהרבה יותר מאשר בגברים סיסג'נדר (שאצלם השכיחות הנמוכה ביותר).
• פעילות גופנית היא גורם מגן מפני המחלה, ובמיוחד פעילות בונת עצם כמו הליכה, ריצה, משחקי כדור ופעילויות "על הרגליים". עם זאת, מחקרים מראים שלקהילה הטרנסית יש יותר חסמים בדרך לפעילות גופנית מאשר לשאר האוכלוסיה, וכ-60% מהקהילה לא מצליחותים להגיע לסף הפעילות המומלץ בשבוע. הסיבות לכך מגוונות, אך רובן מקושרות לטרנספוביה בדרך זו או אחרת.
• עוד גורם מגן הוא תזונה עשירה בסידן ובויטמין D, שניהם נחוצים לבניית העצם, בעוד מחסור בהם מסכן לאוסטאופורוזיס.

מה אפשר לעשות עם המידע הזה? בגדול – לנסות למנוע ולזהות מוקדם. כדי לאבחן אוסטאופורוזיס עוד לפני תסמינים או סיבוכים, ניתן לבצע בדיקת צפיפות עצם (DEXA):  צילום רנטגן המשווה את הצפיפות של עצמות הנבדק/ת לזו של אוכלוסיה בריאה.

מתי להבדק?

שאלה טובה. גם בקהילה הסיסג'נדרית, שנחקרה לעומק, אין הסכמה גורפת, ובפרט כשמדובר בזכרים. ובקהילה הטרנסית? על אחת כמה וכמה. נכון לנקודת הזמן שלנו המחקרים על אוסטאופורוזיס בטרנס* עוד דלים, וקשה להגיד בוודאות מתי כל אחת ואחד צריכות להבדק. ובכל זאת, כמה קבוצות הרימו את הכפפה ויצרו המלצות משלהן, מתוכן בחרתי להביא את המלצות התכנית לבריאות טרנסית בוונקובר (Vancouver Transgender Health Program):

גברים – FtM – Female to Male

• ללא טסטוסטרון, ללא הסרת שחלות: בדיקה מגיל 60, או לפני כן בהינתן גורמי סיכון אחרים
• נטילת טסטוסטרון מעל 5 שנים: בדיקה מגיל 50, או לפני כן בהינתן גורמי סיכון אחרים
• אחרי הסרת שחלות, ולא לוקח טסטוסטרון, או שלוקח לסירוגין: בדיקה מיד ללא קשר לגיל

נשים – MtF – Male to Female

• נוטלת אסטרוגן על בסיס קבוע: בדיקה לפי גורמי סיכון אחרים
• נוטלת אנטי-אנדרוגן בלבד, ללא טסטוסטרון, מעל 5 שנים: בדיקה מגיל 60
• הסרת אשכים, לא לוקחת אסטרוגן: בדיקה מגיל 60

החל מגיל 65 הבדיקה מומלצת לכולן ולכולם, ללא קשר למין, מגדר או טיפול הורמונלי.

אם הייתןם עירניות, בטח הבחנתןם שבדיקת צפיפות העצם מבוססת על השוואה לבדיקות באוכלוסיה הבריאה, אך… של איזה מין? נכון להיום, ההשוואה מתבצעת למין הביולוגי, מתוך הנחה שהטיפול ההורמונלי התחיל אחרי גיל 20-30, שהוא הגיל בו מושג שיא מסת העצם. ההנחה הזאת אולי הייתה יחסית מדויקת בעבר, אבל כיום יותר נערות ונערים מתחילות את הטיפול ההורמונלי סמוך לגיל ההתבגרות, וזו כנראה שאלה שיהיה צורך לפתוח מחדש במהלך השנים הקרובות.

כמו הרבה נושאים בבריאות טרנסית, גם סביב אוסטאופורוזיס יש עדיין יותר סימני שאלה מאשר תשובות. אבל עד שגופים המקדמים בריאות טרנסית יתחזקו ויתרבו (במהרה בימינו 🙂 ) יש מה לעשות כדי לשמור על הבריאות הכללית ועל בריאות העצמות: ליטול טיפול הורמונלי מסודר ותחת מעקב רפואי ; להקפיד על תזונה בריאה ועשירה בסידן ; להפסיק או להפחית בעישון ולנסות להמנע מעישון פסיבי ; להגביל שימוש באלכוהול לצריכה מתונה ; לעסוק בפעילות גופנית ; ואם יש שאלה או ספק: להתייעץ עם הרופא/ה המטפל/ת לגבי בדיקות נוספות או תוספים.

רוצה לקרוא עוד על בריאות טרנסית?

מחלות לב וכלי דם: נשים ; גברים

הזוית הטרנסית של סרטן השד

פענוח בדיקות מעבדה

Transpeople and Osteoporosis – Transcend and Vancouver Costal Health programs

http://www.rainbowhealthontario.ca/wp-content/uploads/woocommerce_uploads/2014/08/Osteoporosis

Bone health and osteoporosis – "Guidelines for the Primary Care and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Non-binary People"

http://transhealth.ucsf.edu/trans?page=guidelines-bone-health

Physical activity in transgender people: a cross-sectional matched control study. מחקר חדש ומבוסס מטעם ה-WPATH, מיוני 2016, ניתן להורדה בחינם בקישור:

https://www.researchgate.net/publication/304307310_Physical_activity_in_transgender_people_a_cross-sectional_matched_control_study

National Transgender Discrimination Survey 2010

http://www.thetaskforce.org/static_html/downloads/resources_and_tools/ntds_report_on_health

Gender Identity, Sexual Orientation, and Eating-Related Pathology in a National Sample of College Students

http://www.jahonline.org/article/S1054-139X(15)00087-7/pdf