מחשמלת: אפילפסיה, מחזור חודשי, וסת ומנופאוזה

הפרכוס הראשון הופיע בגיל 13 כאיבוד הכרה בליווי תנועות הגפיים האופייניות. לאחר כמה שבועות, כשניתנה האבחנה הרשמית של אפילפסיה, היא קיבלה גם את הוסת הראשונה. רק אחרי שנים הבינה שהתזמון לא היה מקרי. קריאה בפורומים הפגישה אותה עם חוויות של נשים נוספות, וכך גילתה שפרכוסים עשויים להיות מושפעים מהמחזור החודשי, שהפרעות הורמונליות שכיחות יותר בנשים עם אפילפסיה, ושהגלולות שחשבה ליטול יכולות להשפיע על התרופות נוגדות הפרכוס, ולהיות מושפעות מהן.

השפעה הורמונלית על פרכוסים ואפילפסיה

זהו לא סיפור יוצא דופן. אפילפסיה על צורותיה השונות מופיעה בכ-1% מהאוכלוסיה, כמעט מחצית מהלוקות בה הן נשים. הפרכוסים הם ביטוי חיצוני של פעילות חשמלית לא סדירה במערכת העצבים שאופיה קובע את אופי הפרכוס: מניתוק קצרצר שקשה להבחין בו ועד כיווצי שרירים אלימים המלווים באיבוד הכרה. ההיסטוריה שלה שזורה בהיסטוריה האנושית מזה 3,000 שנים לפחות וקהילות מכל היבשות ייחסו לה משמעויות תרבותיות ודתיות. גם המחקר הרפואי ודרכי הטיפול שהחלו בעת העתיקה, מיוון ועד הודו, נמשכים עד לימינו ומתפתחים ללא הרף.

הקשר בין אפילפסיה לבין מין ומגדר הוא עמוק ומורכב. כשניגשתי לראשונה לסקור את הספרות הרפואית לא דמיינתי את שפע המידע שאמצא, אך המידע לקהל הרחב, ובמיוחד בעברית, יחסית דליל. לכן החלטתי לנסות להתיר את הקשר הסבוך הזה וליצור ממנו סדרת רשומות נוחות לקריאה, בכל פעם מזוית מעט אחרת, משימה שארכה כמה חודשים. קצה החוט הראשון שנעקוב אחריו מקשר בין אפילפסיה לבין המחזור החודשי, הוסת והמנופאוזה.

מחשמלת: אפילפסיה, מניעת הריון ותכנון משפחה

מחשמלת: אפילפסיה, פוריות, הריון והנקה

הורמוני מין ואפילפסיה

הורמונים מהשחלה ומבלוטת יותרת המח משפיעים על הפעילות החשמלית במוח באופן עקיף וישיר. אסטרוגן, למשל,מעורר התקפי פרכוס דרך קולטנים בשם GABA-A ו-NMDA הנמצאים על תאי העצב. מנגד, פרוגסטרון מייצב את הפעילות החשמלית ומעלה את הסף לפרכוס. סביב קבלת הוסת הראשונה עולה הרמה האבסולוטית של אסטרוגן, LH ו-FSH. ובאמת, לפי הערכות, כ-25% מהנשים עם אפילפסיה חוו התקף ראשון סביב קבלת הוסת הראשונה, או שסביב זמן זה ההתקפים הפכו לראשונה למשמעותיים והובילו לאבחון. מנגד, סוגים אחרים של אפילפסיה, כמו התקפי ניתוק או אפילפסיה רולנדית, עשויים דווקא להיעלם עם ההתבגרות המינית.

לנשים רבות אופי מחזורי של התקפים אפילפטיים. לא נדיר למצוא נערות שגילו כי מחלתן הפכה יותר ניתנת לחיזוי לאחר ההתבגרות המינית. יש ממצאים הרומזים שאפילפסיה שאובחנה בשנה שסביב הוסת הראשונה נוטה לשמור על אופי מחזורי-הורמונלי לאורך החיים, והמחזוריות הזו נמצאת לעתים קרובות בהתאמה ליחס בין אסטרוגן לפרוגסטרון לאורך החודש. עם זאת, סוגים שונים של פרכוסים נוטים להתעורר בזמנים שונים של המחזור. פרכוס חלקי, למשל, נפוץ יותר בשלב שבין הוסת לביוץ, ולעומתו התקפי ניתוק נפוצים יותר בין הביוץ לוסת. התקפים אפילפטיים המופיעים רק בנקודה קבועה במחזור החודשי מאובחנים בשם אפילפסיה קטמניאלית, אך סוג זה בצורתו הקלאסית אינו מאד נפוץ.

ההשפעה הישירה של ההורמונים על תאי העצב אינה החיבור היחיד בין המחזור החודשי לאפילפסיה. המחזוריות ההורמונלית יכולה להוביל למגוון תופעות פיזיולוגיות, דוגמת שינויים במחזוריות השינה או בביטוי מחלות רקע נוספות, והללו ישפיעו על ההתקפים בדרכן העקיפה. גם עיבוד ופירוק התרופות האנטי-אפילפטיות בכבד מושפע מהורמוני המין, ולכן יתכנו וריאציות ברמות התרופות בגוף לאורך החודש למרות נטילתן הסדירה. אם הירידה ברמות התרופה בדם תהיה משמעותית, גם היא עלולה לגרות התקפים.

אך המחזוריות אינה תמיד פועלת כסדרה. נשים עם אפילפסיה, יותר מנשים אחרות, חוות מחזורים נטולי ביוץ, הנקראים באנגלית anovulatory cycles. אלו מחזורים בלתי סדירים ולרוב ארוכים מהרגיל, בהם אף זקיק בשחלה אינו מתפתח לכדי ביוץ. בהיעדרו, גם רמות האסטרוגן נותרות דומיננטיות. במהלך מחזורים אלה יכול להופיע דימום שאינו דימום וסתי, והנסיון לעקוב אחרי המחזור ההורמונלי אל מול האפילפסיה עשוי להיות מבלבל. בכתבת ההמשך ארחיב על כך בהקשר של פוריות ותכנון הריון.

אז מה עושות? התמודדות עם החמרות חודשיות

לפני כל התייחסות מחזורית, יש להגיע קודם לאבחנה מדויקת של אפילפסיה, שלב בסיסי אך הכרחי. אם האבחנה ודאית, הדרך המומלצת למעקב היא רישום ההתקפים, הביוץ והדימום הוסתי ביומן או באפליקציה. המדקדקות יוכלו לשלב גם מדידות חום לזיהוי הביוץ, במיוחד אם כבר מודדות מסיבות אחרות. גם בדיקת רמות הורמונים בדם היא דרך אפשרית למעקב, אם כי הרבה פחות פרקטית ונגישה, וקצת יותר דוקרת. בכל אופן, חשוב במקביל לשלול טריגרים אחרים להחמרות באפילפסיה, למשל אי סדירות בנטילת התרופות, חסכי שינה, שתיית אלכוהול ועוד.

במידה והבירור אכן העלה החמרות בימים ספציפיים במהלך החודש, כדאי לחשוב ביחד עם הרופא/ה המטפל/ת על פתרונות אפשריים. לדוגמה, אפשר לשקול מינון תרופתי שונה רק לימים הבעייתיים. זה אינו פתרון מושלם: חלק מהתרופות מושפעות מאנזימי כבד באופן שקשה לחזות מראש, ואחרות מצטברות בגוף שלא ביחס ישר למינון שנבלע. עוד אפשרות היא להוסיף טיפול נקודתי כמו בנזודיאזפינים רק בימים המוּעָדִים להחמרה, אך גם זה אינו פתרון לאורך זמן. אם לא לשנות את התרופות, אז אולי לשנות את ההורמונים? כמה מחקרים ניסו לבדוק את הגישה הזו על ידי מתן הורמונים חיצוניים – אך התוצאות אינן עקביות, וזהו לא פרוטוקול מקובל או מוכר לטיפול. ניתן לצפות ולקוות שפרקטיקות טיפול מותאמות יותר יפותחו עם הזמן.

מנופאוזה ופרי-מנופאוזה

השינויים ההורמונליים בשלהי תקופת הפוריות משפיעים גם הם על אפילפסיה, ונשים שחוו תבנית מחזורית של התקפים בשנות הפוריות עשויות לחוש שליטה טובה יותר באפילפסיה לאחר המנופאוזה והפסקת הוסת. אך בדרך למנופאוזה נמצאת הפרי-מנופאוזה, תקופה מקדימה שמאופיינת בירידה הדרגתית ולא סדירה של אסטרוגן ופרוגסטרון עד הגעה לאיזון החדש. אי הסדירות ההורמונלית הזו עלולה לגרום להפרעה ביציבות האפילפסיה ולפרכוסים בלתי צפויים. גם טיפול באסטרוגן, שבו חלק מהנשים בוחרות להיעזר עבור גלי החום או תופעות פיזיולוגיות אחרות, עלול לעורר התקפים אפילפטיים, וחשוב להתחשב בכך בעת ההחלטה על הטיפול אם יש רקע של פרכוסים. ולבסוף, גם כאן ישנן השפעות עקיפות על האפילפסיה. הפרעות השינה האופייניות לגיל המנופאוזה עלולות בעצמן להשפיע על תדירות או על חומרת התקפים, כמו גם שינויים גופניים ורגשיים אחרים האופייניים לתקופה.

עוד התייחסות נחוצה בתקופת החיים שלאחר הוסת היא בריאות העצם. כידוע, אוסטאופורוזיס וירידה בצפיפות העצם אופייניות יותר לאחר הפסקת הוסת. כיוון שחלק מהתרופות האנטי-אפילפטיות עלולות להוריד את צפיפות העצם, א/נשים עם אפילפסיה נמצאות/ים בסיכון מוגבר לאוסטאופורוזיס בהשוואה לאוכלוסיה הכללית, כשהסיכון המשמעותי ביותר הוא עבור נשים המגיעות לגיל המעבר. מנגנון הפגיעה של התרופות אינו לחלוטין מובן, אך יתכן שקשור לעובדה שהתרופות מגבירות אנזימי כבד (ציטוכרום P-450) ולכן מזרזות פגיעה במשק ויטמין D, הסידן והורמון ה-PTH.

זו כמובן לא צריכה להיות סיבה להפסיק את השימוש בתרופות. ההפסקה עלולה לעורר התקפים אפילפטיים, נפילות וכיווצי שרירים – ואפילו אם נתמקד רק בבריאות העצם, אלה אירועים הטומנים סיכון גבוה במיוחד לשברים בגיל המבוגר. אז מה לעשות? להיות בקשב ובמעקב. לבצע בדיקות מעבדה רלוונטיות, לערוך בדיקות סקר לצפיפות העצם, ולהקפיד על טיפול שמונע דלדול עצם בכל מי שנוטל/ת תרופות אנטי-אפילפטיות, אפילו לפני הפסקת הוסת. תכשירי סידן המשולבים בויטמין D הם המומלצים ביותר, במקביל לפעילות גופנית ולהמנעות מעישון ומאלכוהול.

ב-26 במרץ מדי שנה חל יום האפילפסיה הבינלאומי. התמונות המלוות את הכתבה הן יצירותיהן של נשים עם אפילפסיה שפורסמו בתחרות Artistic Waves שנערכה לרגל יום זה ב-2017. גם השנה נערכה תחרות דומה ובה התפרסמו צילומים תחת הכותרת "החיים יפים". שיטוט בגלריה האינטרנטית חושף חוויות של פחד ושל בדידות אך גם של השלמה וחוסן, וקטעי הקריאה המצורפים מגלים כמה רגשות משותפים חולקים א/נשים ללא כל היכרות מוקדמת.

עם הכתיבה מצאתי את מחשבותי חוזרות שוב ושוב למטופלת שאת סיפורה תיארתי מעלה. חשבתי על הכח שהיא שאבה מנשים אחרות, שלא הכירה, שחלקו את סיפורן באינטרנט. איך השכילה לשאוב מהן את התמיכה שהן הציעו, לחזק את תחושת ההיכרות עם המחלה ואת תחושת השליטה בגוף ובחיים. הרהרתי ביכולת שלנו להפיג אחת את תחושת הבדידות של השניה ולהושיט כתף תומכת לאחות הזקוקה לכך. והמחשבה מילאה אותי באופטימיות.

למניעת סרבול, התייחסתי לנקבות ביולוגיות כ"נשים". עמכןם הסליחה. מוזמנות/ים לשלוח חלופות שמכבדות את כל הזהויות, ולא כרוכות בשימוש ב"נקבה".

Women's Health and Epilepsy – Medscape

 http://emedicine.medscape.com/article/1186482-overview

Epilepsy Foundation: Living with Epilepsy – for Women

https://www.epilepsy.com/living-epilepsy/women

UpToDate: Management of epilepsy and pregnancy ; Risks associated with epilepsy and pregnancy

http://uptodate.com

My Epilepsy Story – women and girls with epilepsy

https://www.myepilepsystory.org/

Hormonal Aspects of Epilepsy – NIH open access

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2818554/

Catamenial Epilepsy

https://www.epilepsy.com/learn/professionals/refractory-seizures/potentially-remediable-causes/catamenial-epilepsy